2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理医保结算流程试题.docxVIP

2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理医保结算流程试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.医保定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议有效期通常为（）。

A.一年

B.两年

C.三年

D.五年

2.定点医疗机构必须按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准进行服务，不得使用目录之外的药品和项目，这主要体现了医保定点管理的（）原则。

A.合理补偿

B.公平统一

C.规范服务

D.统一支付

3.患者在定点医疗机构就医，办理医保登记时，以下哪项信息核验不是关键环节？（）

A.患者身份信息

B.医保参保状态

C.就医诊断结果

D.处方开具信息

4.以下哪种情况不属于定点医疗机构需要向医保经办机构报送的数据内容？（）

A.患者就诊人次

B.医保费用支出总额

C.协议履行情况报告

D.单个患者的详细费用清单

5.医保结算流程中，属于定点医疗机构内部审核环节的是（）。

A.医保部门审核报销比例

B.医疗机构审核费用合理性

C.银行系统处理支付

D.患者确认费用明细

6.对于需要跨区域就医的参保患者，其就医费用通常由（）按规定结算。

A.就诊地医保经办机构

B.参保地医保经办机构

C.患者个人先行垫付

D.就诊地医疗机构与参保地医保部门协商

7.定点医疗机构因违反医保协议，导致医保基金损失的，医保经办机构可以采取的措施不包括（）。

A.责令限期整改

B.罚款

C.暂停其医保结算资格

D.直接取消其定点资格

8.患者使用医保卡结算医疗费用后，发现收费错误，需要退费时，正确的处理流程是（）。

A.患者直接要求医院退款

B.医院直接将款项退还给医保经办机构

C.患者或医院向医保经办机构申请复核处理

D.医院将费用原路退回给患者银行卡

9.以下关于门诊特殊病结算的说法，错误的是（）。

A.通常需要患者先行申请审批

B.结算时可能需要支付一定比例的自付费用

C.其管理比普通门诊更为严格

D.所有门诊费用都可以纳入特殊病结算范围

10.医保结算中，“对账”环节的主要目的是（）。

A.核对患者身份

B.确认医疗机构提交的结算数据的准确性

C.计算医保基金的支付额度

D.处理患者的费用支付

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.所有进入医保定点医疗机构的药品和诊疗项目都可以纳入医保报销范围。（）

2.定点医疗机构可以为非医保参保人员提供医保结算服务。（）

3.医保结算流程中的“费用审核”环节，主要是指对医疗费用是否合规的审查。（）

4.患者在定点医疗机构发生的所有费用，只要符合报销条件，都可以100%由医保基金支付。（）

5.定点医疗机构管理中，员工培训主要针对医务人员的专业技能提升。（）

6.对于因违反协议被暂停医保结算资格的定点医疗机构，在整改合格后，通常可以恢复结算。（）

7.异地就医直接结算是指患者到外地就医时，无需垫付费用，直接由当地医保部门结算。（）

8.医保结算周期通常是指医保经办机构与定点医疗机构完成对账并支付费用的整个时间跨度。（）

9.门诊慢性病患者在定点医疗机构发生的符合规定的费用，通常可以按月或按次进行结算。（）

10.定点医疗机构需要建立医保投诉处理机制，及时响应和解决患者的医保相关疑问或投诉。（）

三、填空题（请将答案填在横线上）

1.定点医疗机构必须遵守国家关于医疗服务价格和药品价格的管理规定，实行______收费。

2.医保定点医疗机构协议管理是医保经办机构与定点医疗机构之间权利、义务的法律依据，双方应______履行协议。

3.医保结算流程中，涉及对医疗服务行为、药品使用、项目执行等合规性的审查环节，通常称为______。

4.患者异地就医前，通常需要按规定办理______手续，才能享受异地就医直接结算服务。

5.定点医疗机构发现患者存在骗取医保基金嫌疑的，应立即采取措施，并______向医保经办机构报告。

6.医保结算方式主要包括现金结算、______结算、银行卡结算等多种形式。

7.对于定点医疗机构的违规行为，医保经办机构可以根据情节严重程度，采取警告、