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上颌神经阻滞麻醉方法

去年冬天值夜班时，我接诊了一位40岁的男性患者，左下后牙剧烈疼痛三天，检查发现是右上颌第二磨牙急性牙髓炎。按照常规，开髓前需要做上颌神经阻滞麻醉，但我第一次独立操作时，进针后推药，患者却皱着眉头说：“大夫，还是疼。”那一瞬间我手心直冒冷汗——明明步骤都记熟了，问题到底出在哪儿？这次经历让我深刻意识到，上颌神经阻滞麻醉看似是个“小操作”，实则需要把解剖、定位、手法每一步都吃透。今天，我就结合自己从手忙脚乱到逐渐熟练的过程，和你好好聊聊这门“精准麻醉”的学问。

一、先得摸清“目标”：上颌神经的解剖密码

要打准上颌神经阻滞麻醉，首先得搞清楚这根神经藏在哪儿、长啥样。上颌神经是三叉神经的第二支，从颅内的三叉神经节出发，像棵小树苗一样分出好多枝丫：最主干的部分会穿过圆孔进入翼腭窝，然后继续向前走，在翼腭窝里发出颧神经、翼腭神经，最后从眶下裂进入眼眶，变成眶下神经，再从眶下孔钻出来，分布到上颌牙齿、牙龈、面部皮肤这些地方。

你可能会问：“这些弯弯绕绕的路径，和麻醉有啥关系？”太有关系了！我们要找的麻醉点，就是上颌神经在翼腭窝那段还没分叉的主干。因为翼腭窝位置深在，周围有上颌骨、蝶骨、腭骨围成的“小房间”，所以必须找到体表能摸到的“标记”才能定位。比如，颧弓下缘和上颌结节之间的凹陷，就是我们常说的“进针点参考区”；还有，用手指轻按颧骨下方，能摸到一个微微凸起的骨嵴，那是上颌骨的颧突，也是重要的定位标志。

记住，上颌神经阻滞麻醉的关键，是精准找到翼腭窝内的神经主干。如果连神经走行都不清楚，就像蒙着眼睛射箭，很难命中目标。

（一）操作前的“准备功课”：从患者到器械

确定要做上颌神经阻滞麻醉了，第一步不是拿针，而是“观察”。我第一次失败，就是光顾着背步骤，没注意患者的面部结构——那位患者是国字脸，颧骨特别高，我按教科书上的“颧弓中点”定位，结果进针点偏外了。所以，操作前一定要先观察患者的面部形态：是圆脸、长脸还是方脸？颧骨是高还是平？上颌结节有没有明显的突出？这些都会影响进针的角度和深度。

然后是患者体位。正确的体位能让操作更顺手：让患者半躺在牙椅上，头稍后仰，嘴巴微微张开，这样上颌骨的位置会更“暴露”；如果患者太紧张，可能会不自觉地收紧面部肌肉，这时候可以先和他聊两句：“别紧张，咱们先调整下姿势，稍微仰一点会不会舒服些？”缓解紧张感，肌肉放松了，定位会更准。

器械准备也不能马虎。需要5号细长注射针（太粗的针容易损伤组织）、1%~2%利多卡因（或阿替卡因）、消毒棉签、纱布。特别要注意针的长度——上颌神经阻滞麻醉需要进针3~4厘米，所以针至少要4厘米长，太短的话可能够不到翼腭窝。

上颌神经阻滞麻醉的操作准备，是成功的第一步。细节没做好，后面再怎么调整，效果都会打折扣。

（二）关键步骤：进针、回抽、推药，每一步都要“稳”

定位准确了，接下来就是进针。我第一次操作时，进针角度太陡，结果针尖碰到了上颌结节的骨面，患者疼得直缩脖子。后来带教老师告诉我：“进针角度要和上颌牙体长轴呈45°，从对侧口角方向进针，这样能避开骨突，沿着间隙走。”具体来说，进针点选在颧弓下缘与上颌结节之间的凹陷（大概是同侧第二磨牙远中颊侧前庭沟上方1厘米处），针尖指向对侧瞳孔的方向——这个方向是翼腭窝的大致位置。

进针时要缓慢推进，边进边感受阻力。正常情况下，穿过黏膜、皮下组织后，会有轻微的“突破感”，那是进入翼腭窝周围的疏松结缔组织了。当进针深度达到3~4厘米时（具体要看患者面部厚度），就不能再深了——再深可能会扎到翼静脉丛，引起血肿。

这时候必须做一件事：回抽！回抽！回抽！我刚入行时觉得“回抽麻烦”，直到有次没回抽就推药，患者立刻出现心慌、头晕——原来是针尖扎到了血管，局麻药入血了。所以，回抽是必须的步骤：把针栓往后拉，看看针管里有没有回血，有回血就要退针调整位置，没回血再推药。推药时要慢，5~10秒推完1.5~2毫升药液，让药物慢慢扩散，包围神经主干。

上颌神经阻滞麻醉的操作过程，每一步都需要“稳”字当头。进针角度、深度、回抽，哪一步错了，都可能让麻醉效果打折扣，甚至出现并发症。

（三）“没效果？”可能是这些问题在作怪

像我第一次遇到的情况，推药后患者还是疼，可能有哪些原因？最常见的是定位不准：进针点偏前，可能只麻醉了眶下神经分支，没打到主干；进针点偏后，可能扎到了翼内肌，药物扩散不到神经。这时候可以让患者试试“感知测试”：用棉棒轻触同侧上颌牙龈、上唇、鼻翼皮肤，如果这些地方都有麻木感，说明麻醉成功；如果只有部分区域麻，可能是进针位置偏了。

还有可能是药物剂量不够。成人一般需要1.5~2毫升局麻药，如果患者面部脂肪层厚，药物扩散慢，可能需要适当加量（但要注意总量，利多卡因一