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深静脉血栓护理观察记录标准表单

一、表单设计的基本原则与意义

深静脉血栓护理观察记录表单的设计，应以患者为中心，以循证护理为依据，兼顾实用性与科学性。其核心目标在于早期识别DVT的高危因素、及时发现潜在或已存在的血栓迹象、准确评估治疗与护理措施的效果，并为医护沟通提供清晰、客观的信息载体。一份优质的观察记录表单，能够有效降低信息遗漏风险，提升护理评估的系统性与准确性，从而为DVT的早防、早诊、早治奠定坚实基础。

二、标准表单的核心要素与观察要点

一份完整的深静脉血栓护理观察记录表单，应至少涵盖以下关键内容，并明确各部分的观察要点：

（一）患者基本信息与风险评估基线

此部分旨在建立患者个体化档案，明确DVT风险等级，为后续观察提供参照。

*基本信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/ID、主要诊断、入院日期。

*DVT风险评估：应记录入院时及病情变化时采用的风险评估模型（如Caprini评分或Wells评分等）及其结果。明确标注高风险、中风险或低风险等级，并记录评估日期与评估者。

*既往史与相关因素：重点记录有无血栓病史、出血病史、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、近期手术史、外伤史、长期卧床史、口服避孕药或激素替代治疗史等。

（二）核心护理观察内容

这是表单的主体部分，需体现动态、连续的观察过程。

1.症状与体征观察

*下肢肿胀情况：每日观察并记录双下肢（通常选取髌骨上缘或下缘若干厘米处，以及内踝上方）的周径，精确至厘米，并标注测量部位。观察肿胀程度（轻、中、重）、对称性及发展趋势。

*疼痛评估：评估下肢有无疼痛、胀痛或压痛，疼痛部位、性质、程度（可采用NRS或VAS评分法），以及与活动、体位的关系。

*皮肤温度与颜色：对比观察双下肢皮肤温度（正常、升高、降低），皮肤颜色（正常、苍白、潮红、发绀、青紫），有无花斑。

*浅静脉情况：观察有无浅静脉扩张、迂曲。

*感觉与运动功能：询问并记录下肢有无麻木、感觉异常、肌力有无减弱。

*Homans征及Neuhof征：必要时进行检查并记录结果（阴性/阳性），注意操作轻柔，避免人为造成血栓脱落。

2.生命体征监测

*常规监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

*特别警惕突发的胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、烦躁不安等疑似肺栓塞（PE）的症状，一旦出现，需立即记录并报告医生。

3.治疗措施落实与观察

*抗凝药物治疗：准确记录所用抗凝药物名称、剂量、用法、给药时间。密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，注射部位有无血肿。

*物理预防措施：记录是否使用梯度压力弹力袜（型号、穿戴时间、皮肤耐受情况）、间歇性气压泵（使用频率、时长、患者反应），以及是否指导并协助患者进行踝泵运动、早期下床活动等。

*其他治疗：如已行溶栓或手术治疗，需记录相关治疗后的特殊观察要点。

4.患者教育与心理状态

*健康宣教：记录对患者及家属进行DVT相关知识（病因、危险因素、预防措施、早期症状识别、抗凝治疗重要性及注意事项）宣教的内容、时机与患者掌握程度。

*心理支持：观察患者有无焦虑、恐惧等情绪反应，记录采取的心理护理措施及效果。

（三）记录规范与要求

*及时性：观察内容应及时记录，避免漏记、补记，特别是病情变化时。

*客观性：如实描述观察到的事实，避免主观臆断。如“左小腿周径较昨日增加X厘米”而非“左小腿更肿了”。

*准确性：数据准确，字迹清晰（手写时），术语规范。

*连续性：动态记录病情变化及治疗护理效果，体现疾病的发展过程。

*完整性：各项内容填写完整，无遗漏。

三、表单的应用与持续改进

标准表单制定后，需对护理人员进行培训，确保其理解各项目的意义及填写规范。临床应用中，应定期对表单的实用性、科学性进行回顾与评估，根据实际情况（如指南更新、科室特点）进行修订与完善，使其真正服务于临床，有效提升DVT护理质量，保障患者安全。

通过构建并严格执行这样一份深静脉血栓护理观察记录标准表单，能够使护理工作更具条理性和预见性，为DVT的早期干预和综合管理提供可靠的依据，最终改善患者预后。