心理咨询知情同意书.docxVIP

心理咨询知情同意书

为保障您在心理咨询过程中的权益，明确双方的责任与义务，在建立咨询关系前，请您仔细阅读以下内容。如无异议，签署本文件即视为您已充分理解并同意所有条款。

一、心理咨询服务的性质与局限性

心理咨询是基于心理学理论与技术，通过专业的会谈、评估、干预等方式，协助您探索内心困扰、改善情绪状态、调整认知行为模式，以促进心理适应与成长的过程。其核心目标是帮助您提升心理自助能力，而非直接解决现实问题（如婚姻破裂、职业选择等）或替代医疗、法律等专业服务。

需要特别说明的是，心理咨询的效果受多种因素影响，包括但不限于：您的求助动机强度、对咨询师的信任程度、问题的复杂程度与持续时间、配合咨询计划的执行情况等。因此，咨询师无法承诺“包治百病”或保证具体的咨询效果。若您当前存在严重的精神障碍（如精神分裂症急性期、双相情感障碍重度发作等），或出现自伤/自杀倾向、伤害他人的明确计划，咨询师将建议您优先寻求精神科医生的诊疗，并在必要时启动危机干预程序。

二、双方的权利与义务

（一）咨询师的权利与义务

1.义务：

（1）遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》及相关行业规范，以专业、尊重、共情的态度为您提供服务；

（2）在首次咨询时向您说明咨询的目标、方法、过程、可能的风险与限制，以及双方的权利义务；

（3）保持价值中立，不将个人信仰、态度或价值观强加于您；

（4）定期评估咨询进展，若发现当前咨询方式不适合您（如问题超出咨询师专业范围、双方匹配度不足等），将及时与您沟通并提供转介建议；

（5）妥善保管咨询记录（包括文字、音视频等），仅用于咨询过程回顾、案例督导或学术研究（需隐去可识别个人信息），未经您书面同意不向第三方披露；

（6）若您因特殊情况（如突发疾病、临时出差）无法按时咨询，咨询师将尽量配合调整时间，但需提前24小时沟通确认；

（7）在咨询中若发现您存在自伤/自杀风险、伤害他人的明确意图，或涉及未成年人/老年人/残疾人遭受虐待的情况，将依法突破保密原则，采取必要措施（如联系家属、报警、转介医疗机构等）。

2.权利：

（1）要求您如实提供与咨询相关的个人信息（包括但不限于情绪状态、过往经历、重大生活事件等），若发现您刻意隐瞒关键信息导致咨询受阻，咨询师有权暂停或终止服务；

（2）拒绝与您建立咨询关系以外的任何社会关系（如朋友、商业合作等），以避免双重关系对专业判断的干扰；

（3）在咨询过程中若感到自身安全受到威胁（如言语攻击、肢体冲突等），有权立即终止当次咨询并采取必要防护措施；

（4）按约定收取咨询费用，若您未提前24小时取消预约且未到场，咨询师有权收取当次费用的50%作为补偿；

（5）在咨询目标达成或双方一致认为咨询无继续必要时，有权提出终止咨询，并为您提供后续心理维护建议。

（二）您的权利与义务

1.权利：

（1）自由选择咨询师，若对当前咨询师的专业能力、沟通方式等不满意，可随时提出更换；

（2）在咨询过程中，有权了解咨询的具体计划、采用的技术方法及其理论依据，若有疑问可要求咨询师进一步解释；

（3）自愿决定是否参与咨询、终止咨询或暂停咨询，无需说明具体理由；

（4）对咨询记录的内容有知情权，可要求查阅（需提前申请并在咨询师监督下进行），若发现记录与实际情况不符，有权要求修改；

（5）对咨询师的专业资质（如心理咨询师资格证、执业证书等）有知情权，可要求出示相关证明文件；

（6）若认为咨询师违反伦理规范或侵害您的权益（如泄露隐私、进行不当身体接触等），有权向行业监管机构（如中国心理学会临床心理学注册工作委员会）投诉。

2.义务：

（1）如实告知与心理困扰相关的信息（包括但不限于情绪症状、躯体反应、人际关系、重大生活事件等），若因刻意隐瞒导致咨询方向偏差或效果不佳，需自行承担相应后果；

（2）遵守咨询时间约定，提前10分钟到达咨询室（线上咨询需提前5分钟调试设备）；若需取消或调整预约，需至少提前24小时通知咨询师，否则需按约定支付费用；

（3）尊重咨询师的专业判断，积极参与咨询过程（如完成咨询师布置的家庭作业、练习放松技巧等），主动反馈咨询后的感受与变化；

（4）不得要求咨询师为您提供超出心理咨询范围的服务（如开具医疗诊断证明、代写法律文书等）；

（5）不得利用咨询关系对咨询师进行骚扰、威胁或人身攻击，不得泄露咨询师的个人信息（如联系方式、家庭住址等）；

（6）若您为未成年人（18周岁以下），需由法定监护人签署本知情同意书，并在首次咨询时陪同参