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一次性高值耗材使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师根据您当前病情（具体病情描述：__________），结合相关诊疗规范及临床评估，拟在__________（具体诊疗操作/手术名称，如“冠状动脉旁路移植术”“人工全髋关节置换术”“经皮冠状动脉介入治疗”等）中使用一次性高值医用耗材（以下简称“高值耗材”）。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明高值耗材使用的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意使用。

一、一次性高值医用耗材的定义与特点

一次性高值医用耗材是指直接作用于人体，用于支持、维持生命或对人体具有较高安全性、功能性要求的医用耗材，具有以下特点：（1）临床使用风险较高，需严格遵循无菌操作及使用规范；（2）单价较高（通常指单次使用价格在__________元以上，具体以物价部门核定为准）；（3）多为植入类、介入类或需与精密医疗设备配合使用的特殊耗材（如心脏支架、人工关节、神经介入弹簧圈、骨科内固定系统等）。

二、本次拟使用高值耗材的具体信息

经综合评估，本次拟使用的高值耗材信息如下（可根据实际情况扩展列表）：

|耗材名称|型号/规格|生产厂家|