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医疗保险参保人员个人支付项目知情同意书

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及参保地医疗保障行政部门相关政策规定，为保障您的合法权益，现就本次诊疗过程中需由个人支付的医疗费用项目及相关事项向您充分告知如下，请您仔细阅读并理解后签署本知情同意书。

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（身份证号：________________________）

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他________（请注明）

参保地：________省（自治区、直辖市）________市（州）________县（区）

就诊信息：就诊医院________（医疗机构执业许可证登记名称）、就诊科室________、门（急）诊/住院号________、临床诊断（经治医师确认）：________（疾病名称及ICD-10编码）。

二、个人支付项目告知依据

根据国家及参保地医疗保障药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”），基本医疗保险基金仅支付符合“三个目录”范围且在政策范围内的医疗费用。超出“三个目录”范围、虽在“三个目录”范围内但需个人先行自付一定比例的费用，以及超过基本医疗保险统筹基金支付限额、起付标准的费用，均需由参保人员个人承担。

三、个人支付项目具体内容及费用说明

经治医