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功血临床诊疗指南

概述

功能失调性子宫出血（简称功血），是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为无排卵性和有排卵性两类，其中无排卵性功血约占85%，有排卵性功血约占15%。

诊断

临床表现

-无排卵性功血

-常见于青春期和绝经过渡期女性。青春期女性下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟，绝经过渡期女性卵巢功能逐渐衰退，均可导致排卵异常。

-子宫不规则出血是主要症状，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。部分患者先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续时间较长；也可表现为类似正常月经的周期性出血，但周期、经期和经量均异常。

-有排卵性功血

-多发生于生育年龄女性。患者有排卵，但黄体功能异常。

-根据黄体功能异常的不同类型，临床表现有所差异。

-黄体功能不足：月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。

-子宫内膜不规则脱落：月经周期正常，但经期延长，可达9-10日，且出血量多，有时月经结束后仍有少量淋漓出血。

妇科检查

-盆腔检查应在消毒情况下进行，以排除阴道、宫颈、子宫及附件的器质性病变。

-检查时注意子宫大小、形态、质地，双侧附件有无肿块、增厚及压痛等。一般无排卵性功血患者子宫大小正常，质地中等，双侧附件无异常；有排卵性功血患者妇科检查也多无明显异常。

辅助检查

-血液检查

-血常规：了解患者有无贫血及贫血的程度，同时可观察白细胞、血小板等指标，排除血液系统疾病。

-凝血功能检查：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，以排除凝血功能障碍导致的异常出血。

-性激素六项：包括促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E?）、孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）。一般在月经周期第2-5天采血，以了解卵巢功能状态。无排卵性功血患者FSH、LH比例失调，E?水平可正常或偏低，P水平在整个月经周期均处于低水平；有排卵性功血患者性激素水平可能在正常范围内，但黄体功能不足时，排卵后7-8天P水平低于正常。

-妊娠试验

-尿妊娠试验或血β-hCG检测，以排除妊娠相关疾病，如流产、异位妊娠等。

-超声检查

-经阴道超声检查可清晰显示子宫和双侧附件的形态、大小及内部结构，了解子宫内膜厚度、回声情况，有无子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢囊肿等病变。无排卵性功血患者子宫内膜可增厚，回声不均匀；有排卵性功血患者子宫内膜厚度及回声在不同时期可能有相应改变，但一般无明显占位性病变。

-基础体温测定（BBT）

-基础体温是指机体在静息状态下的体温。通过连续测量基础体温可了解卵巢排卵功能及黄体功能。

-无排卵性功血患者基础体温呈单相型，即整个月经周期中体温无明显升高；有排卵性功血患者基础体温呈双相型，但黄体功能不足时高温相持续时间短，一般小于11天；子宫内膜不规则脱落时高温相下降缓慢。

-诊断性刮宫

-目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。适用于年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者。

-对于绝经过渡期患者，应全面刮宫，搔刮整个宫腔，以排除子宫内膜癌；对于青春期患者，一般不轻易进行诊断性刮宫，但对于药物治疗效果不佳、病情严重的患者，也可在征得患者及家属同意后进行。

-刮宫时间选择：为了解有无排卵或黄体功能，应在月经来潮6小时内刮宫；为确定是否为子宫内膜不规则脱落，应在月经第5-6天刮宫。

-宫腔镜检查

-可直接观察宫腔内情况，发现子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等微小病变，并可在直视下进行活检，提高诊断的准确性。适用于超声检查提示子宫内膜异常增厚或回声不均匀，诊断性刮宫未明确诊断的患者。

鉴别诊断

-异常妊娠或妊娠并发症

-流产、异位妊娠、葡萄胎等均可导致阴道流血，易与功血混淆。通过详细询问病史、妊娠试验及超声检查等可进行鉴别。流产患者有停经史，伴有腹痛及阴道流血，妊娠试验阳性，超声检查可发现宫内妊娠囊或残留物；异位妊娠患者多有腹痛，阴道流血量少，妊娠试验阳性，超声检查在宫外可发现妊娠包块；葡萄胎患者有停经后阴道流血，子宫大小大于停经周数，妊娠试验强阳性，超声检查可见宫腔内充满蜂窝状回声。

-生殖器官肿瘤

-子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等生殖器官肿瘤也可引起阴道不规则流血。子宫肌瘤患者常有月经量增多、经期延长等症状，超声检查可发现子宫肌层或浆膜下、黏膜下肌瘤；子宫内膜癌患者多发生于绝