儿内科临床诊疗指南.docxVIP

儿内科临床诊疗指南

一、小儿上呼吸道感染

（一）概述

小儿上呼吸道感染是儿科最常见的疾病之一，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，简称“上感”。该病全年均可发病，以冬春季节多见，可散发或流行。病原体主要为病毒，少数为细菌。

（二）诊断

1.临床表现

-一般类型上感：婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。年长儿症状较轻，常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等；部分患儿发病早期可有脐周阵发性疼痛，与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。

-两种特殊类型上感

-疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。体检可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。

-咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，常发生于春夏季，可在集体儿童机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征，表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

2.实验室检查

-血常规：病毒感染者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染者白细胞计数可增高，中性粒细胞比例升高。

-C反应蛋白（CRP）：细菌感染时CRP可升高，病毒感染时一般正常。

（三）治疗

1.一般治疗

-休息，多饮水，保持室内空气流通，防止交叉感染。

-饮食宜清淡、易消化，富含维生素。

2.药物治疗

-抗病毒药物：大多数上感由病毒引起，一般不用抗生素。可试用利巴韦林，剂量为10～15mg/（kg·d），口服或静脉滴注，疗程3～5天。

-抗生素：如明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染，可选用抗生素治疗。常用青霉素类、头孢菌素类等，疗程3～5天。若证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14天。

-对症治疗

-高热：可口服对乙酰氨基酚或布洛芬等解热镇痛药，也可采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

-鼻塞：可使用0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每次每侧鼻孔1～2滴，每日3～4次。

-咳嗽：一般不用镇咳药，以免影响痰液排出。若咳嗽剧烈，可选用右美沙芬等止咳药。

二、小儿肺炎

（一）概述

小儿肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所致的肺部炎症，是婴幼儿时期的常见病，也是我国住院小儿死亡的第一位原因。肺炎一年四季均可发病，以冬春季节及气候骤变时多见。

（二）诊断

1.临床表现

-轻症肺炎：主要为呼吸系统表现，起病较急，发热、咳嗽、气促。发热热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。气促多发生于发热、咳嗽之后，呼吸加快，可达40～80次/分，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两肺下方及脊柱旁较多，深吸气末更为明显。

-重症肺炎：除呼吸系统症状外，可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现。

-循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移、T波低平或倒置。心力衰竭表现为呼吸突然加快，60次/分；心率突然加快，180次/分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为心力衰竭。

-神经系统：轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。

-消化系统：可出现食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀等。重症可引起中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，膈肌升高，加重呼吸困难。肠鸣音消失。有时呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或排柏油样便。

2.实验室检查

-血常规：细菌性肺炎白细胞计数及中性粒细胞比例升高，核左移，胞浆可有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例增加。

-C反应蛋白（CRP）：细菌感染时CRP升高，升高程度与感染的严重程度呈正相关。

-病原学检查：可通过痰培养、血培养、咽拭子培养等明确病原体。也可采用免疫学方法检测病原体的抗原或抗体。

-胸部X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居