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2025年神经外科常见疾病分级诊疗指南颅脑外伤(二)

2025年神经外科常见疾病分级诊疗指南——颅脑外伤（二）

一、颅脑外伤的分级诊疗流程细化

在2025年，对于颅脑外伤患者，分级诊疗有着更为细致的流程。基层医疗机构作为首诊单位，当遇到颅脑外伤患者时，需立即进行初步评估。评估内容包括患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），详细记录睁眼反应、语言反应和运动反应的具体得分。同时，检查患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等，对于呼吸急促、心率异常或血压波动较大的患者，要高度警惕病情的严重程度。检查伤口情况，明确伤口的位置、大小、深度，有无异物残留及活动性出血等。

对于病情较轻、GCS评分在13-15分，且生命体征平稳、无明显神经系统阳性体征的患者，基层医疗机构可进行简单的伤口处理，如清洁、消毒、包扎等，并给予适当的止痛、抗感染药物。同时，密切观察患者的病情变化，包括意识、头痛、呕吐等症状，每隔1-2小时进行一次GCS评分和生命体征监测。若患者在观察过程中病情稳定，可继续在基层医疗机构治疗至伤口愈合，并指导患者进行康复训练。

若患者GCS评分在9-12分，或生命体征不稳定，如呼吸不规则、血压持续下降等，或存在明显的神经系统阳性体征，如偏瘫、失语等，基层医疗机构应立即启动转诊程序。在转诊前，要对患者进行必要的急救处理，如保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管；建立静脉通道，快速补液以维持循环稳定；对开放性伤口进行简单的止血包扎等。同时，向患者家属详细交代病情及转诊的必要性，并安排专人护送患者至上级医院。

上级医院在接到基层医疗机构的转诊信息后，应提前做好接收准备。当患者到达后，立即进行全面的评估。除了再次进行GCS评分和生命体征监测外，还需进行详细的神经系统检查，包括瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、肌张力等。同时，尽快安排头颅CT检查，以明确颅脑损伤的类型和程度，如是否存在颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等。

对于病情较重、GCS评分在3-8分的患者，应立即收入神经外科重症监护病房（NICU）进行治疗。在NICU中，要进行全面的生命支持治疗，包括机械通气、维持循环稳定、控制颅内压等。同时，根据头颅CT检查结果，制定个体化的治疗方案。

二、不同类型颅脑外伤的治疗策略

1.颅骨骨折

线性骨折：大多数线性骨折无需特殊处理，患者可在门诊进行观察。但需告知患者注意休息，避免剧烈活动，防止头部再次受伤。同时，要密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等症状，若出现这些症状，应及时复查头颅CT，以排除颅内血肿的可能。对于位于颞部的线性骨折，由于该部位血管丰富，骨折可能损伤血管导致硬膜外血肿，因此要更加密切地观察病情变化。

凹陷性骨折：对于凹陷深度小于1cm，且无明显神经系统症状的患者，可采取保守治疗，定期复查头颅CT观察骨折愈合情况。若凹陷深度大于1cm，或骨折片压迫脑组织导致明显的神经系统症状，如偏瘫、癫痫等，则需进行手术治疗。手术方法主要是将凹陷的骨折片撬起复位，解除对脑组织的压迫。在手术过程中，要注意避免损伤周围的脑组织和血管。

粉碎性骨折：粉碎性骨折病情相对复杂，常伴有颅内血肿和脑挫裂伤。对于这类患者，应根据具体情况进行手术治疗。手术的目的是清除骨折碎片、止血、解除对脑组织的压迫。在手术过程中，要尽可能保留有生机的脑组织，避免过度损伤。术后要加强抗感染治疗，防止颅内感染的发生。

2.颅内血肿

硬膜外血肿：对于急性硬膜外血肿，若血肿量较小（幕上小于30ml，幕下小于10ml），且患者意识清楚、生命体征平稳，可采取保守治疗。保守治疗期间，要密切观察患者的病情变化，定期复查头颅CT。若血肿量较大，或患者出现意识障碍进行性加重、瞳孔不等大等脑疝症状，应立即进行手术治疗。手术方式主要是开颅血肿清除术，术中要彻底清除血肿，止血要可靠。

硬膜下血肿：急性硬膜下血肿病情通常较为严重，多伴有脑挫裂伤。对于血肿量较大、脑受压明显的患者，应尽快进行手术治疗。手术方式包括开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。去骨瓣减压术可有效降低颅内压，缓解脑疝症状，但术后可能会出现颅骨缺损等并发症。慢性硬膜下血肿多见于老年人，对于症状较轻、血肿量较小的患者，可先采取保守治疗，如钻孔引流术。钻孔引流术操作简单，创伤小，能有效缓解症状。对于钻孔引流术后复发或血肿分隔明显的患者，可能需要进行开颅手术。

脑内血肿：脑内血肿的治疗要根据血肿的部位、大小和患者的临床表现来决定。对于位于脑深部或重要功能区的小血肿，若患者意识清楚、无明显神经系统症状，可采取保守治疗。保守治疗期间，要控制血压，防止血肿进一步扩大。若血肿量较大，或患者出现意识障碍、神经系统症状进行性加重，应考虑手术治疗。手术方式包括开颅血肿清除术和立体定向血肿穿