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体外冲击波碎石知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、治疗概述

体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy，ESWL）是一种通过体外产生高能冲击波聚焦于体内结石，将结石击碎成细砂状颗粒，进而通过尿液自然排出体外的非侵入性治疗技术。本治疗适用于部分泌尿系统结石患者，旨在通过微创方式达到清除结石、缓解症状、保护肾功能的目的。

二、适应症与选择依据

经术前评估，您的病情符合ESWL治疗适应症，具体依据如下：

1.结石部位：超声及CT检查显示结石位于__________（如肾盂、肾盏、输尿管上段/中段），且未合并严重输尿管狭窄、扭曲或解剖结构异常（需结合影像学报告具体描述，例如：左肾中盏可见一大小约1.2cm×0.8cm高密度影，边界清晰，肾盂无明显扩张；右侧输尿管上段距肾盂3cm处可见一0.9cm×0.6cm结石，以上输尿管轻度扩张，膀胱入口段未见梗阻）。

2.结石大小：单个结石最大径≤2cm（肾盏结石≤1.5cm）；若为多发结石，需满足各结石最大径均≤1.5cm且总负荷不超过3cm（具体数值以实际检查为准）。您的结石最大径为__________cm，符合ESWL治疗的大小要求。

3.结石成分：根据结石分析（若已行成分检测）或影像学特征（如X线显影程度、超声回声强度），推测为__________（如草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石等）。其中草酸钙结石虽质地较硬，但通过调整冲击波能量及治疗次数仍可有效击碎；尿酸结石可联合溶石药物提高排石率。

4.全身状况：您已完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），结果显示：血红蛋白__________g/L（≥100g/L），血小板__________×10?/L（≥100×10?/L），凝血酶原时间__________秒（≤16秒），血肌酐__________μmol/L（≤176.8μmol/L），心电图未见严重心律失常（如室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞）或ST-T段明显异常，无未控制的糖尿病（空腹血糖__________mmol/L≤8.0mmol/L）、高血压（血压__________mmHg≤160/100mmHg）或呼吸系统疾病（如严重哮喘急性发作），具备耐受治疗的基础条件。

三、禁忌症说明

尽管您的病情符合适应症，但需特别注意以下可能增加风险的因素（若存在）：

1.绝对禁忌症（若存在则禁止实施ESWL）：

-未控制的出血性疾病（如血友病、血小板减少性紫癜活动期，凝血功能国际标准化比值INR＞1.5）；

-严重心律失常（如室性早搏二联律、房颤伴快速心室率未纠正）或未控制的心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）；

-结石远端存在未解除的器质性梗阻（如输尿管肿瘤、先天性输尿管狭窄未手术矫正）；

-妊娠（无论孕周）；

-严重精神疾病无法配合治疗。

2.相对禁忌症（需权衡利弊，必要时调整治疗方案）：

-过度肥胖（体重指数BMI＞35kg/m2，可能影响冲击波聚焦效果）；

-肾盏憩室结石（因位置隐蔽，碎石后颗粒可能难以排出）；

-孤立肾或对侧肾功能严重不全（需严格控制冲击波能量，避免肾功能损伤）；

-结石合并未控制的尿路感染（如尿白细胞＞50/HP、发热＞38.5℃，需先抗感染治疗至尿培养阴性）；

-脊柱严重畸形（如强直性脊柱炎、脊柱侧弯＞45°，可能影响结石定位）。

经评估，您目前无绝对禁忌症，相对禁忌症（若有）已通过__________（如控制感染、调整血压至目标范围）处理，风险处于可接受范围。

四、操作流程与配合要点

（一）术前准备

1.检查准备：需完成泌尿系超声/CT（明确结石位置、大小、数量及肾积水程度）、腹部平片（KUB，确认结石是否显影）、尿常规（排查感染）、血常规+凝血功能（评估出血风险）、心电图（评估心脏耐受能力）。若为尿酸结石，需检测血尿酸（__________μmol/L）并开始口服枸橼酸氢钾钠（__________g/次，3次/日）碱化尿液（目标尿pH6.5-7.2）。

2.饮食与肠道准备：治疗前6小时禁食固体食物，可少量饮水；治疗前1-2天口服缓泻剂（如复方聚乙二醇电解质散__________g）或灌肠，以减少肠道气体对定位的干扰（尤其针对输尿管中下段结石）。

3.药物准备：若存在紧张焦虑，可术前30分钟口服地西泮5mg；若结石合并轻度感染（尿白细胞10-50/HP），术前1小时静脉输注广