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医学生实习自联家长知情同意书模板

尊敬的家长：

为保障医学生临床实习教学质量，明确实习期间各方权利义务，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国执业医师法》《医学教育临床实践管理暂行规定》等法律法规及学校实习管理相关制度，现就贵子女（学生姓名：__________，性别：__________，学号：__________，专业：__________，年级：__________，以下简称“学生”）自主联系实习单位（以下简称“自联实习”）的相关事宜向您告知，请您仔细阅读并确认知情。

一、实习基本信息确认

经学生本人申请、实习单位同意接收、学校审核备案，学生本次实习具体安排如下：

1.实习单位信息：实习单位名称为__________（需提供《医疗机构执业许可证》复印件作为附件），地址为__________，机构性质为__________（公立医院/民营医院/其他），登记号为__________，诊疗科目覆盖__________（需列明与学生专业相关的主要科室）。

2.实习期限：自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止，共计__________个月（需与教学计划中规定的实习时长一致）。

3.实习岗位与内容：学生将在__________科、__________科等__________个科室轮转，具体实习内容包括但不限于：病史采集、体格检查、辅助检查报告判读、基本诊疗操作（如无菌操作、穿刺、缝合等）、病例讨论参与、医疗文书书写（需符合《病历书写基本规范》要求）等，具体以实习单位带教计划为准。

4.带教资质确认：实习单位为学生安排的带教老师为__________（姓名），职称__________，从事临床工作__________年，具备__________（如主治医师及以上职称/执业医师资格+3年以上带教经验），符合学校关于实习带教老师的资质要求（需提供带教老师执业证书、职称证明复印件作为附件）。

二、自联实习背景说明

学生因__________（如“家庭所在地医疗资源便利”“个人职业规划需求”等合理原因）提出自主联系实习单位申请。根据学校《临床实习管理办法》（文件编号：__________）第三章第七条规定，自联实习需满足以下条件：

1.实习单位为二级甲等及以上医疗机构（中医、中西医结合专业可放宽至二级乙等），具备与学生专业匹配的临床教学能力；

2.学生提交实习单位出具的《接收函》（需加盖单位公章及教学管理部门公章）；

3.学校教学管理部门对实习单位资质、带教条件、实习计划等进行审核，审核通过后方可备案；

4.学生需签署《自联实习安全责任承诺书》（见附件），承诺遵守实习单位及学校的管理规定。

三、学生实习期间权利与义务

（一）学生权利

1.有权在带教老师指导下，按照实习大纲要求参与临床实践活动，获得与实习内容相关的理论与技能指导；

2.有权拒绝超出实习大纲范围、非教学需要的劳动（如非医疗相关的行政事务、私人事务等）；

3.有权向学校或实习单位反映带教不规范、安全保障缺失等问题，相关部门应在5个工作日内予以反馈；

4.实习结束后，有权获得实习单位出具的《实习鉴定表》（需包含出勤情况、技能掌握程度、职业素养等评价内容），作为毕业审核依据之一。

（二）学生义务

1.严格遵守实习单位的规章制度（包括但不限于《医务人员医德规范》《医院感染管理办法》《患者隐私保护制度》等），服从科室及带教老师的工作安排；

2.所有医疗操作须在带教老师全程指导下进行，严禁单独从事诊断、治疗、开具处方等临床医疗活动；

3.尊重患者知情权，涉及患者隐私的信息（包括姓名、病情、影像资料等）须严格保密，禁止通过任何形式（如社交媒体、私人笔记等）传播；

4.按要求完成实习日志、病例总结等学习任务，每月向学校实习指导教师提交一次实习进展报告（需经带教老师签字确认）；

5.遵守实习单位的考勤制度，实习期间原则上不得请假，确需请假的须按学校《学生实习请假管理规定》（文件编号：__________）办理审批手续（3天以内由实习单位带教老师及教学管理部门批准，3天以上需经学校教学管理部门审批）。

四、家长责任与配合事项

1.您已知悉学生自联实习的具体安排，需配合学校及实习单位对学生进行安全教育与管理，督促学生严格遵守实习纪律；

2.实习期间，请保持与学生的日常联系（建议每周至少1次），关注其心理状态与生活情况，如发现学生出现情绪异常、安全隐患等问题，应及时向学校（联系人：__________，联系电话：__________）或实习单