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《腰椎间盘突出症诊疗指南》

一、临床表现

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）的临床表现主要由突出的椎间盘组织压迫或刺激神经根、马尾神经引起，症状与突出部位、程度及个体敏感性相关，典型表现包括以下方面：

（一）症状

1.腰痛：90%以上患者以腰痛为首发或主要症状，多表现为钝痛、刺痛或酸胀感，常因久坐、弯腰、咳嗽或负重加重，休息后可缓解。疼痛范围多位于下腰部（L4-L5、L5-S1间隙为主），可向臀部放射，但一般不超过膝关节。

2.下肢放射痛：约70%-80%患者出现单侧或双侧下肢放射痛，沿坐骨神经走行分布（L4神经根受累时放射至大腿前侧，L5神经根受累至小腿外侧及足背，S1神经根受累至小腿后侧、足底及足外侧）。疼痛性质多为电击样、烧灼样或刀割样，咳嗽、打喷嚏、排便等腹压增高动作可诱发或加重。

3.麻木与感觉异常：神经根长期受压可导致相应支配区域麻木、蚁行感或痛觉减退，常见于小腿外侧（L5）、足背（L5）、足底（S1）等部位。

4.肌力下降：严重神经根受压时可出现肌肉无力，如L5神经根受累可致踇长伸肌、胫前肌肌力减弱（表现为足背伸无力、行走拖步）；S1神经根受累可致腓肠肌、比目鱼肌肌力下降（表现为足跖屈无力、无法踮脚）。

5.马尾综合征（急症）：约2%-4%患者因中央型巨大突出或游离髓核压迫马尾神经，表现为鞍区（会阴部、肛门周围）麻木、大小便功能障碍（尿潴留、排便无力或失禁）、性功能障碍，需立即处理，否则可能遗留永久性神经损伤。

（二）体征

1.脊柱姿势异常：多数患者存在腰椎生理曲度变直或侧凸（凸向健侧以减轻神经根受压），腰部活动受限（前屈、后伸、旋转均受限，以前屈最明显）。

2.压痛与叩击痛：病变椎间隙棘突旁1-2cm处有明显深压痛，叩击痛可向同侧下肢放射（即“放射痛阳性”）。

3.神经牵拉试验阳性：

-直腿抬高试验（Lasegue征）：仰卧位，被动抬高患侧下肢至30°-70°时出现下肢放射痛为阳性（健侧直腿抬高试验阳性提示中央型突出）；

-加强试验：直腿抬高至疼痛出现后，稍降低角度并背屈踝关节，疼痛加重为阳性，可与单纯肌肉拉伤鉴别。

4.感觉、肌力与反射异常：

-感觉检查：L5神经根支配区（小腿外侧、足背）痛觉减退；S1神经根支配区（小腿后侧、足底）痛觉减退；

-肌力检查：踇长伸肌肌力（L5）、足跖屈肌力（S1）减弱；

-反射检查：L5神经根受累时膝反射多正常，S1神经根受累时跟腱反射减弱或消失。

二、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：虽无法直接显示椎间盘突出，但可观察腰椎生理曲度、椎间隙狭窄（提示椎间盘退变）、椎体骨质增生、脊柱侧弯或滑脱等，用于排除骨折、肿瘤等其他腰椎病变。

2.CT扫描：能清晰显示椎间盘突出的位置、大小、形态（如中央型、旁中央型、游离型），以及是否合并钙化、椎小关节增生、黄韧带肥厚等，对骨性结构（如椎弓根、椎间孔）显示优于MRI，适合评估神经根管狭窄。

3.MRI（磁共振成像）：为诊断LDH的“金标准”，可多方位、多序列成像，清晰显示椎间盘信号（T2加权像高信号为正常，低信号提示退变）、突出物与神经根/马尾神经的关系，以及脊髓、神经根是否存在水肿或变性（T2加权像高信号），对早期病变（如椎间盘膨出、突出未钙化）的诊断价值高于CT。

（二）电生理检查

1.肌电图（EMG）：通过检测肌肉静息电位、运动单位电位及神经传导速度，可判断神经根损伤的程度（如轴索损伤或脱髓鞘）及定位（如L5或S1神经根受累），对鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征）有帮助。

2.神经传导速度（NCV）：测定感觉神经和运动神经的传导速度，评估神经功能损害的范围与严重程度。

（三）实验室检查

无特异性指标，主要用于排除感染（如腰椎结核）、肿瘤等其他疾病，包括血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示感染）、C反应蛋白（CRP，炎症活动指标）、红细胞沉降率（ESR，感染或肿瘤时增快）、肿瘤标志物（如CEA、CA125，怀疑转移瘤时检测）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

需结合病史、症状、体征及影像学检查综合判断：

1.典型腰痛伴下肢放射痛，符合神经根分布区域；

2.直腿抬高试验阳性，相应神经根支配区感觉、肌力、反射异常；

3.MRI或CT显示椎间盘突出并压迫神经根/马尾神经，且影像学表现与症状、体征定位一致（如L4-L5椎间盘突出对应L5神经根症状）。

（二）鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为特征（行走数百米后出现下肢酸麻胀痛，下蹲或休息后缓解），腰痛较轻，直腿