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《社区卫生服务中心医防融合服务规范》

一、服务定位与基本原则

社区卫生服务中心医防融合服务以居民健康为中心，以家庭医生签约服务为载体，整合基本医疗、公共卫生、健康管理资源，构建“预防-治疗-康复-健康促进”全周期服务模式。遵循以下原则：

1.需求导向：基于居民健康档案、疾病谱及流行病学特征，动态调整服务内容；

2.全程融合：在诊疗、随访、健康干预等环节同步落实医疗与预防措施；

3.团队协作：组建全科医生、公共卫生医师、护士、健康管理师、中医师等多学科团队，明确分工与协同机制；

4.数据支撑：依托区域卫生信息平台，实现电子健康档案、诊疗记录、公卫数据互联互通。

二、服务内容与操作规范

（一）基本医疗与公共卫生融合服务

1.首诊融合评估：

居民就诊时，接诊医生需同步完成“医疗主诉处理+健康风险评估”。医疗主诉处理遵循《国家基层医疗机构诊疗指南》，健康风险评估涵盖：

-生活方式（吸烟、饮酒、运动、膳食）；

-慢性病危险因素（血压、血糖、血脂、体重指数）；

-传染病暴露史（近2周疫区接触史、聚集性发病史）；

-心理社会因素（焦虑/抑郁量表初筛、家庭支持情况）。

评估结果实时录入电子健康档案，并生成“健康风险提示单”，由护士或健康管理师向居民反馈。

2.慢性病综合管理：

对高血压、糖尿病等重点慢性病患者实施“分级分类管理”：

-一级管理（低风险）：血压/血糖控制达标（高血压＜140/90mmHg，糖尿病空腹血糖4.4-7.0mmol/L）、无并发症，每季度1次门诊随访，结合体检完善血脂、肾功能等指标检测，公卫医师同步更新慢病管理台账；

-二级管理（中风险）：控制未达标或合并1项危险因素（如吸烟、肥胖），每月1次家庭医生团队随访（门诊或上门），全科医生调整用药方案，护士指导自我监测（每日记录血压/血糖），健康管理师制定饮食运动干预计划；

-三级管理（高风险）：控制严重不达标（高血压≥180/110mmHg，糖尿病空腹血糖＞11.1mmol/L）或合并心脑血管等并发症，24小时内启动“医防联合干预”：全科医生联系上级医院专科会诊，公卫医师排查是否存在新发并发症线索（如糖尿病足感染需警惕蜂窝织炎），护士每日电话随访症状变化，直至病情稳定后转为二级管理。

3.传染病防控与医疗联动：

-监测预警：门急诊医生发现发热（≥38℃）、腹泻（≥3次/日）等症候群患者，需在2小时内通过传染病监测系统报告公卫科，同时采集咽拭子/粪便样本送检（有条件机构开展快速检测）；

-现场处置：公卫医师接到报告后4小时内完成流行病学调查（接触史、活动轨迹），指导患者佩戴口罩、单独候诊，对诊疗区域进行终末消毒（含氯消毒液500mg/L擦拭）；

-密切接触者管理：针对流感、手足口病等传染病，公卫医师联合家庭医生团队对密切接触者开展健康监测（每日询问体温、症状），提供预防性用药指导（如奥司他韦），并发放《传染病防护手册》。

（二）重点人群健康管理

1.0-6岁儿童：

-结合预防接种（卡介苗、乙肝等）开展“医防联合体检”：接种前由儿保医生评估生长发育（身高、体重、头围）、视力（3岁以上筛查）、听力（新生儿初筛未通过者复筛）；接种后观察30分钟，公卫医师同步登记接种信息并提醒下一针时间；

-对高危儿童（早产、低出生体重），由全科医生、儿保医生、公卫医师组成团队，每月1次家庭随访，指导喂养（母乳强化、辅食添加）、早期干预（大运动/语言训练）。

2.孕产妇：

-孕早期（≤13周）：全科医生确认妊娠后，2个工作日内通知公卫科，共同开展首次建册：评估高危因素（年龄＜18或＞35岁、合并高血压/糖尿病），发放《孕产妇健康手册》，指导叶酸补充；

-孕中晚期（14-27周、28周+）：每次产检（血压、宫高腹围、胎心监测）后，公卫医师进行营养评估（血红蛋白、血清铁蛋白），针对贫血孕妇开具饮食指导（红肉、动物肝脏摄入）或铁剂处方；

-产后42天：全科医生检查子宫复旧、伤口愈合情况，公卫医师评估心理状态（爱丁堡产后抑郁量表），共同制定哺乳期健康计划（避孕指导、婴儿喂养支持）。

3.65岁及以上老年人：

-年度健康体检融合：在血常规、尿常规、肝肾功能等基础检查外，增加认知功能（简易智力状态检查MMSE）、跌倒风险（平衡能力测试）、口腔健康（龋齿/缺牙情况）评估；

-失能/半失能老人：由家庭医生团队每月上门服务，全科医生调整慢病用药（避免多重用药），护士指导压疮预防（每2小时翻身、使用气垫床），公卫医师开展居家环境改造建议（安装扶手、防滑地砖）。

（三）健康促进与教育

1.个性化健康指导：

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