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医嘱制度

一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。

二、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

三、医师下达医嘱要认真负责，严禁不亲自诊查患者就下医嘱。

四、开具医嘱用蓝黑墨水书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

五、经治医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

六、开具医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。

七、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。

八、医嘱应顶格正楷书写。使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。

九、医师开出医嘱后要仔细审查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对疑问医嘱应按照规定的程序澄清后再执行；一般情况下不得下达口头医嘱。在抢救患者需下达口头医嘱时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，核对无误后执行并记录，并将用过的各种抢救药物、输液输血的空瓶、空袋用完后集中存放，以备查对。抢救完毕，医师即刻据实补开医嘱并签名。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、开具、执行和停止医嘱必须签全名并注明时间。

十二、医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。

十三、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，或执行电子医嘱。

十四、转科、手术后和分娩后要停止长期医嘱，重新开具医嘱。

十五、护理人员严格执行护理部对医嘱的相关规定。

十六、医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

执行流程

一、医师开具医嘱后由护士执行。

二、执行注射等其他长期医嘱时，应在相应的记录单上注明执行时间、执行护士。

三、药敏试敏者，由护士执行后按照护理相关规定，认真填写药敏结果。

四、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并按照护理相关规定执行。

五、护士要按照规定认真严格查对医嘱。

六、医嘱要按时执行，对疑问医嘱必须按照规定的程序澄清后方可执行。

口头医嘱制度

一、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要时方可下达口头医嘱。

二、医生下达口头医嘱后，护士必须复诵药物名称、剂量、用法，双方核查确认无误后执行并记录。

三、用过的各种抢救药物、输液输血的空瓶、空袋要集中放置，以备查对，经医护双方核对记录后方可弃去。

四、抢救结束后医生根据抢救记录即刻据实补记医嘱，医护双方审核签名。

口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱→护士复诵核对→执行医嘱并记录→各种抢救药物、输液输血的空瓶、空袋集中放置→医生即刻据时补记医嘱→医护签名

模糊医嘱的澄清制度

一、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规和药物使用规范、内容与日常医嘱内容有较大差别、有其它错误或者疑问的医嘱。

二、医嘱执行护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。

三、核对医嘱护士应先与开具医嘱的医师核对，如其不在或无法联系应与其上级医师核对，如其上级医师不在则应与值班医师或科主任核对。

四、在抢救情况下，对于模糊医嘱护士应立即告知科室内就近的任一医师，此医师有责任积极了解患者病情并给予相应的紧急处置；同时护士应及时与患者的主管医师沟通，如无法联系到主管医师应联系其上级医师或科主任；抢救结束应做好相关的记录。在此过程中严禁推诿，凡延误抢救者根据情节严重程度和造成的后果给予严厉的处罚。

五、护士与医师核实后，医师开具需更改的医嘱；接核实后医嘱，护士应再次认真查对并执行。

六、护士应严格按照医嘱内容准确执行，不得擅自更改。

七、医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时向医师反