麻醉药品具体申请表.doc

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《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》

申请表

申请单位(章)

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联系电话

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医疗机构名称

医疗机构代码

地址

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邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药物、第一类精神药物

处方权执业医师人数

医疗机构公章:

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