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脑震荡病历书写范文大全

一、门诊病历

（一）患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

（二）主诉

头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时。

（三）现病史

患者于[具体时间]因[具体受伤原因，如车祸、高处坠落、撞击等]致头部受伤，伤后当即出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，即出现头痛，呈胀痛，以[具体疼痛部位]为著，伴头晕，自觉头部昏沉感，行走时稍有不稳，同时伴有恶心，未呕吐。受伤以来，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐及大小便失禁。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。

（五）个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

（六）家族史

家族中无类似疾病及遗传病史。

（七）体格检查

1.一般情况

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。

2.头部检查

头皮[受伤部位]可见一长约[X]cm头皮擦伤，局部渗血，已结痂，无明显头皮血肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔无流血、流液。

3.神经系统检查

双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（八）辅助检查

头颅CT检查未见明显颅内出血及骨折征象。

（九）初步诊断

脑震荡

（十）处理意见

1.建议患者留院观察2448小时，密切观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、头晕等症状变化。

2.给予对症支持治疗，如止痛（[具体止痛药物及用法用量]）、止晕（[具体止晕药物及用法用量]）等。

3.告知患者及家属脑震荡的相关知识，包括可能出现的并发症，如迟发性颅内出血等，嘱其如有头痛加剧、呕吐、意识障碍等情况及时告知医生。

4.注意休息，避免剧烈活动，保证充足睡眠。

5.3天后门诊复查头颅CT，不适随诊。

二、住院病历

（一）入院记录

1.一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

2.主诉

头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时，加重[X]小时。

3.现病史

患者于[具体时间]因[具体受伤原因]致头部受伤，伤后当即出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，随即出现头痛、头晕及恶心症状。头痛为胀痛，以[具体疼痛部位]明显，头晕呈昏沉感，行走时稍有不稳，恶心但未呕吐。伤后在当地诊所简单处理，给予伤口清洁包扎。近[X]小时来，自觉头痛、头晕症状较前加重，仍无呕吐，为进一步诊治收入院。

4.既往史

既往体健，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤及输血史，预防接种史按计划进行。

5.个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

6.家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

7.体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮[受伤部位]可见一长约[X]cm头皮擦伤，局部渗血已结痂，无明显头皮血肿。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔无流血、流液，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统检查：双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

8.辅助检查

外院头颅CT检查（[检查日期]）：未见明显颅内出血及骨折征象。

血常规