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围手术期血栓形成风险评估与管理指南

引言

围手术期血栓形成，特别是静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是外科手术患者面临的严重并发症之一，可显著增加患者的发病率、死亡率及医疗负担。有效的风险评估与规范化管理是降低围手术期VTE发生率、改善患者预后的关键。本指南旨在为临床医师提供围手术期血栓形成风险评估与管理的系统性指导，强调个体化与动态化的管理策略。

一、围手术期血栓形成的风险评估

（一）风险评估的目的与意义

对每一位拟行手术的患者进行全面的血栓风险评估，是制定合理预防策略的基础。其目的在于识别高危人群，区分不同风险层级，从而采取针对性的预防措施，以达到最大程度预防血栓形成，同时避免过度预防导致的出血等并发症。风险评估应贯穿于术前、术中和术后整个围手术期。

（二）常见危险因素

围手术期血栓形成的危险因素复杂多样，可分为患者自身因素和手术相关因素。

1.患者相关因素：

*年龄：随年龄增长风险增加。

*肥胖：体重指数（BMI）过高是明确的危险因素。

*活动减少或制动：如长期卧床、长途旅行史。

*既往血栓病史：包括VTE病史、家族血栓史。

*恶性肿瘤：尤其是晚期肿瘤或接受化疗、放疗的患者。

*凝血功能异常或遗传性血栓倾向：如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变等。

*慢性疾病：如心力衰竭、呼吸功能不全、糖尿病、肾病综合征等。

*女性相关因素：妊娠、产褥期、口服避孕药或激素替代治疗。

*脱水、贫血、吸烟等。

2.手术相关因素：

*手术类型：骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折手术）、神经外科手术、胸腹部大手术、泌尿外科大手术、妇科大手术等风险较高。

*手术持续时间：手术时间越长，风险越高。

*手术创伤程度：创伤越大，风险越高。

*术中或术后制动时间过长。

*全身麻醉。

（三）风险评估工具

目前，临床上广泛应用的风险评估模型主要有以下几种，临床医师应根据患者具体情况选择合适的评估工具，并结合临床判断进行综合评估。

1.Caprini风险评估模型：适用于大多数外科手术患者，将危险因素量化评分，根据总分将患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级，指导预防措施的选择。其涵盖的危险因素全面，且经过较多临床验证。

2.Padua风险评估模型：主要用于内科住院患者VTE风险评估，但部分观点认为也可用于部分外科患者的参考。

3.Wells评分：主要用于评估疑似DVT或PTE患者的临床可能性，辅助诊断决策。

评估时机：理想情况下，应在患者入院后或术前尽早完成首次风险评估。对于住院时间较长、病情变化或进行二次手术的患者，应进行动态再评估。

二、围手术期血栓形成的风险管理策略

围手术期血栓风险管理的核心在于预防。应根据患者的血栓风险等级、出血风险以及手术类型，制定个体化的预防方案。

（一）预防原则

1.分层预防：根据风险评估结果，对不同风险等级的患者采取相应强度的预防措施。

2.个体化原则：综合考虑患者的血栓风险、出血风险、基础疾病、药物过敏史等。

3.多模式联合预防：物理预防与药物预防可联合应用，以增强预防效果，尤其适用于高风险患者。

4.尽早开始与持续应用：在评估出血风险可接受的前提下，尽早开始预防，并持续至血栓风险显著降低。

（二）基础预防措施

适用于所有围手术期患者，是其他预防措施的基础。

1.健康教育：向患者及家属普及VTE的危害、危险因素及预防知识，指导患者配合预防措施。

2.早期活动：鼓励患者术后在病情允许的情况下尽早下床活动或进行床上主动/被动肢体活动（如踝泵运动），以促进静脉回流。

3.避免下肢静脉受压：如避免长时间屈膝、交叉腿，穿着宽松衣物。

4.维持有效循环血容量：合理补液，避免脱水。

5.改善生活方式：戒烟，控制体重，适当运动。

（三）物理预防措施

适用于有轻度血栓风险且无物理预防禁忌证的患者，或作为高风险患者药物预防的辅助措施。

1.梯度压力弹力袜（GCS）：通过分级压力促进下肢静脉回流，需选择合适型号并正确佩戴。

2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压小腿或大腿，模拟肌肉泵作用，促进静脉回流，防止血液淤滞。

3.足底静脉泵（VFP）：主要作用于足底静脉丛，促进下肢静脉回流。

物理预防禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢静脉炎、皮肤破损或感觉障碍无法耐受等。

（四）药物预防措施

适用于中、高血栓风险患者，且出血风险评估为可接受者。

1.普通肝素（UFH）：皮下注射，价格低廉，但需监测凝血功能（APTT），出血风险相