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2025年医保智能监控与审计考试题库及政策试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在题干后的括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？

A.定点医疗机构将本人身份标识转让给他人使用，由他人冒名就医

B.定点零售药店虚构商品销售信息，骗取医保基金支付

C.医保经办机构工作人员利用职务便利，为本人或他人骗取医保基金

D.定点医疗机构为参保人员提供普通诊疗服务，违规收取医保基金

2.医保智能监控系统中，用于发现异常交易模式，识别潜在欺诈行为的分析技术主要是？

A.关联规则挖掘

B.聚类分析

C.异常检测

D.主成分分析

3.以下关于医保智能监控规则配置的描述，错误的是？

A.规则配置应基于医保政策规定和医疗行为特点

B.规则配置需要定期进行评估和优化调整

C.单个监控规则可以独立完成对所有欺诈骗保行为的识别

D.规则配置应考虑资源投入效率和监控覆盖度

4.在医保智能监控疑点处理流程中，属于“疑点核实”阶段的核心工作是？

A.对监控疑点进行风险评估和分类

B.调取相关病历、发票、结算清单等证据材料

C.制定针对特定疑点的监控规则优化方案

D.撰写监控疑点处理结论和处理建议

5.医保审计工作中，对医疗机构提交的医保费用结算数据进行复核和检查，属于哪种审计方法？

A.函证审计

B.分析性复核

C.现场审计

D.抽样审计

6.以下哪项不是医保智能监控系统数据来源的典型代表？

A.医保经办机构结算数据

B.定点医药机构业务系统数据

C.医疗服务机构生成的电子病历数据

D.参保人员个人银行账户流水数据

7.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保经办机构发现欺诈骗保线索的，应当自发现之日起（）日内进行核查。

A.30

B.60

C.90

D.180

8.在运用大数据技术进行医保费用分析时，对就诊次数、药品品种等指标进行趋势分析，主要用于？

A.识别异常个体行为

B.发现群体性、规律性问题

C.精确计算违规金额

D.评估医疗服务的必要性

9.医保智能监控审计中，关注定点医疗机构是否存在将诊疗服务与药品、耗材销售进行不合理捆绑的行为，主要是针对哪种风险？

A.虚构医疗服务

B.滥用药品耗材

C.服务价格欺诈

D.不合理分解住院

10.以下哪项技术通常不直接应用于医保智能监控系统的实时监控环节？

A.流式数据处理

B.机器学习模型推理

C.数据仓库建模

D.反向传播算法训练

二、填空题（请将答案填写在横线上）

1.医保智能监控的核心目标是维护医保基金安全，规范______行为，提升医保治理效能。

2.医保智能监控系统通过预设的______，对医保结算数据进行自动分析和筛查，发现潜在的欺诈骗保线索。

3.对监控疑点进行核查时，应收集包括病历、处方、发票、结算清单等在内的______材料作为证据。

4.医保基金使用监督管理坚持______、______、______和公开透明原则。

5.人工智能技术在医保智能监控中的应用，有助于提升监控的______和______。

6.医保经办机构对监控疑点处理完毕后，应形成书面结论，并按规定进行______。

7.医保智能监控审计报告应包含被审计单位的基本情况、审计依据、审计内容、______、______和______等主要内容。

8.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗保行为涉及刑事犯罪的，依法移送______机关追究刑事责任。

9.数据治理是医保智能监控系统有效运行的基础，需要建立完善的数据标准、______和______体系。

10.医保智能监控规则的优化是一个持续的过程，需要根据监控效果、______和______等因素进行动态调整。

三、简答题

1.简述医保智能监控与人工审计相结合的优势。

2.指出医保智能监控系统中常见的规则监控类型至少三种，并简述其原理。

3.简述医保智能监控审计工作流程的主要步骤。

4.叙述定点医药机构应对医保智能监控疑点的基本流程。

5.解释什么是“过度诊疗”，并列举至少两种通过智能监控发现过度诊疗行为的思路。

四、论述题

1.结合当前医保智能监控的