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臂丛神经阻滞操作规范

一、适应证与禁忌证

1.适应证

臂丛神经阻滞主要适用于上肢的手术，包括但不限于手部、腕部、肘部、肩部的手术，如骨折内固定术、肌腱修复术、关节置换术等。对于一些不能耐受全身麻醉的患者，臂丛神经阻滞是一种较好的替代选择。此外，对于上肢慢性疼痛的治疗，如肩周炎、神经痛等，臂丛神经阻滞也可作为一种有效的治疗手段。

2.禁忌证

-穿刺部位存在感染、创伤、畸形等情况，会增加感染扩散和穿刺失败的风险。

-患者存在凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗，穿刺可能导致局部血肿形成，压迫神经和血管。

-患者对局部麻醉药过敏，应避免使用相应的局部麻醉药进行臂丛神经阻滞。

-患者存在精神疾病或不合作，无法配合穿刺操作，可能导致穿刺损伤和操作失败。

-患有严重的心肺疾病，无法耐受神经阻滞可能带来的生理变化，如呼吸抑制、血压波动等。

二、术前准备

1.患者评估

详细了解患者的病史、过敏史、药物史、手术史等，进行全面的体格检查，包括神经系统检查，评估患者的一般状况和穿刺部位的情况。重点评估患者的心肺功能、凝血功能，了解患者是否存在可能影响臂丛神经阻滞操作的因素。

2.签署知情同意书

向患者或其家属详细解释臂丛神经阻滞的操作过程、可能的并发症和风险，取得他们的理解和同意，并签署知情同意书。

3.实验室及影像学检查

常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，评估患者的凝血状态和器官功能。对于一些复杂的手术或存在解剖变异的患者，可考虑进行超声检查或神经电生理检查，以明确神经的位置和走行，提高穿刺的准确性。

4.物品准备

-穿刺针：根据不同的穿刺路径和方法，选择合适型号的穿刺针，常用的有22G或25G的穿刺针。

-局部麻醉药：常用的局部麻醉药有利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等，根据手术时间和患者情况选择合适的药物和浓度。

-注射器：准备不同规格的注射器，用于抽取局部麻醉药和生理盐水。

-超声设备：配备合适的探头和超声凝胶，用于实时引导穿刺操作。

-神经刺激器：对于神经刺激定位法，需要准备神经刺激器及其配套的电极。

-其他物品：如无菌手套、消毒用品、无菌巾、局麻药用具等。

5.患者准备

患者应去除穿刺部位的衣物，充分暴露穿刺区域。常规进行皮肤清洁和消毒，铺无菌巾。建立静脉通路，以便在操作过程中给予必要的药物和液体支持。给予患者适当的心理安慰，缓解其紧张情绪，使其能够更好地配合操作。

三、臂丛神经的解剖

1.臂丛神经的组成

臂丛神经由颈5-8及胸1神经的前支组成，这些神经根在锁骨下和腋窝区域相互交织形成臂丛神经干、股、束。臂丛神经主要负责上肢的感觉和运动功能。

2.臂丛神经的走行

-神经根：颈5-8及胸1神经的前支从椎间孔穿出后，在斜角肌间隙内合成上、中、下三个神经干。

-神经干：上干由颈5、6神经组成，中干为颈7神经的延续，下干由颈8和胸1神经组成。三个神经干在锁骨上方、第一肋骨表面向外下走行。

-神经股：在锁骨后方，每个神经干又分为前、后两股。

-神经束：三个后股合成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股自成内侧束。三个束在腋动脉周围形成“三叶草”样结构，分别位于腋动脉的外侧、内侧和后方。

3.臂丛神经周围的重要结构

-血管：臂丛神经周围有重要的血管，如锁骨下动脉、腋动脉、腋静脉等。在穿刺过程中，应避免损伤这些血管，防止出血和血肿形成。

-肺尖：臂丛神经的锁骨上入路靠近肺尖，穿刺不当可能导致气胸。

-膈神经、迷走神经、喉返神经等：这些神经与臂丛神经相邻，穿刺时可能会受到损伤，引起相应的并发症。

四、常用的臂丛神经阻滞方法

1.肌间沟入路

-定位：患者去枕仰卧位，头偏向对侧，双肩下垂。先确定胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所构成的三角区，在该三角区的顶点可触及前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。此沟向下外延伸，于锁骨上约1cm处即为穿刺点。也可通过触摸C6横突（Chassaignac结节）来定位，该结节位于胸锁乳突肌后缘中点，在其下方可触及肌间沟。

-操作步骤

-常规消毒铺巾，在穿刺点处用利多卡因进行局部浸润麻醉。

-采用神经刺激定位法时，将神经刺激器的负极与穿刺针相连，正极与患者皮肤相连。穿刺针与皮肤呈垂直方向进针，当出现肩部、上肢的肌肉收缩时，调整穿刺针的位置，使神经刺激器的电流强度在0.3-0.5mA时仍能引起明显的肌肉收缩，表明穿刺针接近神经。

-采用超声引导定位法时，将超声探头置于肌间沟处，显示