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护理安全督查持续改进汇总报告

一、背景与概述

（一）护理安全督查的背景与意义

1.政策背景

近年来，国家卫生健康委员会相继印发《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗质量安全核心制度要点》等文件，明确要求医疗机构加强护理安全管理，建立常态化督查机制。随着医疗体制改革的深化，护理安全作为医疗质量的重要组成部分，其管理成效直接关系到患者就医体验与医疗风险防控。政策导向的强化为护理安全督查提供了制度依据，也提出了更高标准。

2.行业现状

当前，我国护理服务需求持续增长，护理人员配置不足、工作负荷大等问题客观存在。据国家护理质量数据平台统计，2022年全国医疗机构护理不良事件发生率中，用药错误、跌倒/坠床、压疮等事件占比达68.3%，反映出护理安全管理的薄弱环节。部分医院存在督查形式化、整改不彻底等问题，亟需构建系统化、规范化的持续改进体系。

3.现实需求

患者对医疗安全的要求日益提高，护理安全事件易引发医疗纠纷，损害医院声誉。同时，医保支付方式改革对医疗质量提出精细化考核要求，护理安全督查结果直接影响医院绩效评价。因此，通过持续改进督查机制，可及时发现并消除安全隐患，提升护理服务质量，保障医患双方合法权益。

（二）护理安全督查的总体目标

1.核心目标

构建“全员参与、全程覆盖、全程监控”的护理安全管理体系，实现督查工作标准化、整改流程闭环化、质量改进持续化。通过系统性督查，降低护理不良事件发生率至行业平均水平以下，提升护理人员安全意识与规范操作能力，确保患者安全目标达成。

2.阶段目标

短期目标（1年内）：完善护理安全督查制度与标准，建立督查队伍，实现全科室督查覆盖率100%；中期目标（1-3年）：构建信息化督查平台，实现问题整改率≥95%，不良事件发生率较基线下降20%；长期目标（3年以上）：形成具有行业特色的护理安全持续改进模式，成为区域护理安全管理标杆。

（三）护理安全督查的范围与依据

1.督查范围

（1）科室范围：覆盖全院临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU等重点科室，以及门诊、手术室、消毒供应中心等特殊区域。

（2）项目范围：涵盖护理制度执行（如查对制度、交接班制度）、操作规范（如静脉输液、吸痰、急救技能）、风险评估（如跌倒、压疮、非计划性拔管）、不良事件上报与处理、患者身份识别、用药安全等关键环节。

（3）人员范围：包括注册护士、进修护士、实习护士、护理管理者及辅助护理人员，确保全员纳入督查体系。

2.督查依据

（1）政策依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规；

（2）行业依据：《临床护理实践指南》《护理分级标准》《静脉治疗护理技术操作规范》等行业标准；

（3）医院依据：《护理安全管理制度》《护理不良事件上报制度》《应急预案》等院内规章制度。

二、督查现状与问题分析

（一）督查机制运行现状

1.组织架构建设情况

当前护理安全督查已形成三级管理架构，顶层由护理部主任担任督查领导小组组长，成员包括分管副院长、护理部副主任及质控科负责人，负责统筹督查工作方向与资源调配。中层设立专职督查小组，由5名具有10年以上临床经验的护士长组成，分片区负责全院督查实施。基层各科室配备1-2名护理质控员，由高年资护士担任，承担科室日常自查与问题上报职能。该架构自2021年运行以来，已覆盖全院23个临床科室及8个医技部门，基本实现督查网络全覆盖。

2.实施流程标准化程度

督查流程已形成“计划-执行-反馈-整改”闭环管理。计划制定阶段，护理部每季度结合科室风险等级（如ICU、急诊科为高风险，普通内科为低风险）制定督查计划，明确督查频次（高风险科室每月1次，低风险每季度2次）。执行阶段采用“四查法”：查制度落实（如查对制度执行记录）、查操作规范（现场观察静脉穿刺流程）、查风险评估（核查跌倒坠床评估表）、查应急处理（模拟急救场景演练）。反馈环节通过科室晨会、书面通报及护理部例会三级渠道，48小时内将问题传达至相关科室。整改要求明确“五定原则”：定责任人、定措施、定时间、定标准、定监督人，整改期限一般不超过15个工作日。

3.覆盖范围与深度

督查内容已涵盖护理全流程，包括制度执行（如交接班、医嘱查对）、操作规范（吸痰、导尿等侵入性操作）、设备使用（输液泵、监护仪维护）、环境安全（地面防滑、通道畅通）、患者管理（身份识别、知情同意）等6大类28项核心指标。2022年累计开展督查92次，抽查病历1200份，现场观察护理操作320人次，覆盖护士、实习进修人员、护理员等三类人群。但在督查深度上，对高风险环节（如夜间护理、节假日值班）的抽查频次仅占全年督查的18%，存在薄弱时段覆盖不足问题。

4.信息化技术应用情况

医院于2022年上线护理安全督查管理系统，实现计划制定、任务分配