医疗护理安全警示教育二零一八培训课件.pptVIP

护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡;护理安全重要性：

保障患者生命安全的必备条件

提高护理水平的关键所在

评价护理质量优劣的重要指标

护理质量管理的基础

良好社会效益和经济效益的保证

;;案例1：抚州“过期药”事件：

8月14日上午，抚州第五医院一名住院患儿的父亲祝先生，无意中发现医院给儿子输液用的“0.9%氯化钠注射液”刚刚过期。

;;该药品为规格50ml的“0.9%氯化钠注射液”，生产企业为广西裕源药业有限公司，瓶身外标签上注明了生产日期为2016年8月7日，有效期至2018年7月。有数名患儿在医院注射了这一刚过期药品。;接到患者家属反馈后，医院采取了一系列紧急措施，立即停止使用这一批号的“0.9%氯化钠注射液”，对未启封的过期药品进行了封存，并在全院开展针对误用过期药品的大排查，经排查后发现，医院只有儿科误用了过期“0.9%氯化钠注射液”。

市食品药品监督管理局、市卫计委等有关部门迅速介入调查。截至目前，注射了过期药品的患儿，在临床观察中尚未发现不良反应。;;;;;二、对抚州第五医院使用过期生理盐水对患儿进行治疗，违反卫生法律法规的情况，临川区卫生计生综合监督执法局已受理立案，正在处理过程中。

三、责令抚州第五医院董事会对医院法人代表、院长予以警告处理。

四、责令抚州第五医院董事会免去分管医疗质量安全副院长、分管药品质量安全副院长、护理部主任的职务。;五、责令抚州第五医院董事会对药剂科副主任、儿科护士长予以撤职处理。

六、对抚州第五医院儿科6名护士暂停其6个月执业活动。

七、对以上人员，按照医院有关制度，予以相应的经济处罚。;;?案例2：事件经过：2018年1月25日14：30，儿科急诊输液1名4岁患儿共要输2瓶液，当时已滴完第1瓶药液，护士1从治疗室取出1瓶0.9%氯化钠注射液50ml，未核对病人信息和瓶贴内容就直接给患儿接上了，约10分钟护士2准备为急诊输液病人张XX接滴第3瓶药液时，张XX提出她的第2瓶0.9%氯化钠注射液50ml没有给她接上;此时坐在张XX对面的患儿的妈妈发现自已孩子正在静滴的药液瓶贴上标签的是“张XX的0.9%氯化钠50ml”，立刻质问护士2。护士2觉得存在疑问，就问刚好走过来的护士3，护士3说：“我不知道，不关我的事。”护士2马上去核实这两个病人的用药情况，并将发现的情况告知分诊班护士4，经核实张XX的0.9%氯化钠注射液50ml已错接给患儿输液了，当时输液瓶剩余约40ml,护士4立即为患儿撤走接错的药液并接上原来的药液，为张XX接上0.9%氯化钠注射液50ml。立即将情况报告儿科医生、护士长、科护长和门诊主任。护士1承认错误，立即向患者及其家属道歉和解释，安抚其情绪，并观察患者病情变化。

;原因分析：主要是由于接液护士工作责任心不强、安全和风险意识薄弱，在为患者接液时，未执行查对制度，未履行“三查七对”。;

整改措施：(1)加强护士的工作责任心、安全和风险意识，提高护士的慎独性。(2)严格执行“三查七对”制度，切实落实每一个查对流程，杜绝护理不良事件的发生。(3)加强护理安全管理，对各层护士进行护理核心制度和安全警示教育培训。;案例3：;;原因分析：护长未对护士进行卡介苗接种流程的再次培训，护理人员对工作流程不熟悉，当班护理人员未严格执行卡介苗接种操作流程，进行接种前未核对接种本，接种前未签卡介苗接种知情同意书。

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;3、患者外出时护士做好宣教，告知患者尽量靠后倚，防止前启摔伤。

4、还有一点：必须要系好安全带防止摔伤。

如果这个科室定期做好轮椅的管理和维护，及时发现轮椅损坏，就不会有摔伤患者的事情发生了。;;;;;;;

;（四）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

（五）公开性：安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享护理安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。;六、报告时限

（一）发生或发现不良事件，当事人立即向护士长或值班医师报告。

（二）Ⅰ级或紧急不良事件，护士长立即逐级口头报告，并在24小时内作书面报告。

;;七、报告途径：

（一）院内网。

（二）电子邮件。护理部邮箱：XX@126.com

（三）口头电话报告。

（四）书面报告。;八、上报程序：护士→护士长（或医师）→大科护士长（必要时报告科主任）→护理部→必要时报告主管院领导;九、奖惩

（一）主动上报不良事件奖励20元/例，对发生护理安全隐患及时上报，及时杜绝护理不良事件发生，避免造成损害，个人或科室奖励10