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护理部护理质量管理实施细则

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升我院护理质量，保障患者医疗安全，规范护理行为，持续改进护理服务内涵，依据国家卫生健康委员会相关法律法规、行业标准及我院实际情况，特制定本细则。本细则旨在建立科学、系统、高效的护理质量管理体系，确保护理服务的同质化与优质化。

第二条适用范围

本细则适用于我院护理部及各临床科室、医技科室所有护理人员的护理活动与质量管理工作。各级护理管理人员及全体护理人员均须严格遵守本细则规定，认真履行各自职责。

第三条基本原则

护理质量管理遵循以下原则：

1.患者安全第一原则：将保障患者安全作为护理质量管理的首要目标和核心价值。

2.以质量为核心原则：围绕护理质量持续改进，优化服务流程，提升服务效能。

3.全员参与原则：鼓励各级护理人员积极参与质量管理，明确各自在质量控制中的角色与责任。

4.过程管理与终末评价相结合原则：注重护理全过程的质量监控，辅以终末质量指标评估，形成闭环管理。

5.持续改进原则：运用质量管理工具，定期分析质量数据，识别问题，制定并落实改进措施，循环往复，不断提升。

6.标准化与个体化相结合原则：在遵循统一质量标准的基础上，兼顾患者个体差异与特殊需求，提供人性化护理服务。

第二章组织架构与职责

第四条护理质量管理委员会

医院设立护理质量管理委员会，由分管院长任主任委员，护理部主任任副主任委员，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护士长及护理骨干。其主要职责为：

1.审议全院护理质量管理规划、年度质量目标及相关制度、标准。

2.组织、协调、指导全院护理质量管理工作。

3.定期召开质量分析会议，研究解决护理质量中的重大问题。

4.审定护理质量奖惩方案。

第五条护理部质量管理职责

护理部是护理质量管理的职能部门，具体负责：

1.拟定和完善护理质量管理相关制度、标准、流程及质量指标体系。

2.组织实施全院护理质量监控，包括日常检查、专项检查、重点环节监控等。

3.收集、整理、分析护理质量数据，定期发布质量报告。

4.组织开展护理质量改进项目，推广先进的质量管理方法与经验。

5.负责护理不良事件的收集、上报、分析、反馈及改进措施的追踪。

6.对各科室护理质量管理工作进行指导、监督与考核。

第六条科室护理质量管理小组

各科室成立由护士长任组长，科室骨干护士为成员的护理质量管理小组。其职责为：

1.落实医院及护理部的各项质量管理制度与要求。

2.制定本科室护理质量控制计划和具体措施。

3.开展科室日常质量自查与互查，及时发现并整改问题。

4.负责本科室护理不良事件的初步调查、分析、上报及改进。

5.组织科内护理质量相关知识培训与学习，提高护士质量意识。

第七条各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量的直接实践者和责任人，应严格执行各项护理规章制度、操作规程和质量标准，准确、及时、规范地完成各项护理工作，主动参与质量改进，积极上报护理不良事件。

第三章质量标准与规范体系

第八条基础护理质量标准

涵盖患者床单位整洁、口腔护理、头发护理、皮肤护理、协助进食与饮水、排泄护理、晨晚间护理等方面的质量要求，确保患者舒适与基础需求得到满足。

第九条专科护理质量标准

根据各专科特点，制定相应的专科护理质量标准，如内科、外科、妇产科、儿科、手术室、ICU、急诊科等，突出专科特色与专业要求，确保专科护理措施的精准落实。

第十条护理核心制度落实标准

重点包括查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度、护理不良事件上报制度、消毒隔离制度、危急值报告制度等核心制度的执行规范与质量要求，明确各环节的操作要点与核查标准。

第十一条护理文书书写质量标准

依据《病历书写基本规范》及相关要求，制定护理记录、体温单、医嘱执行单、护理评估单等各类护理文书的书写规范，要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第十二条护理操作技术质量标准

针对各项常用护理操作技术，如静脉输液、吸氧、吸痰、导尿、注射、换药等，制定标准化的操作流程（SOP），明确操作前评估、操作中要点、操作后观察及并发症预防等质量标准。

第十三条特殊区域护理质量标准

如手术室、ICU、CCU、NICU、供应室、血液净化中心等特殊区域，应制定符合其工作特点的专项护理质量标准与感染控制要求。

第四章质量监控与持续改进

第十四条质量监控方法

1.日常监控：护士长及科室质控小组通过跟班、抽查、提问、查看记录等方式进行。

2.定期检查：护理部每月、每季度组织全院性或专项质量检查，可采用现场查看、查阅资料、访谈患者及家属等形式。

3.重点环节监控：对高危患者、围手术期患者、新入院患者、危重患者、特殊检查治疗患者等重点人群，以及