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鼻鼽病病历模板

患者李某某，女，36岁，教师，2024年3月12日初诊，门诊号：20240312001。

一、主诉

阵发性鼻痒、喷嚏频作、流清涕反复发作2年，加重1周。

二、现病史

患者2年前秋季受凉后始出现鼻痒、喷嚏，当时未予重视，后每遇季节交替（尤其夏秋、冬春之交）或接触冷空气、粉尘时症状反复，表现为鼻内蚁行感，随即连续喷嚏5-10个，清涕量多如注，伴鼻塞、眼痒，无发热、头痛。曾于外院查过敏原提示“尘螨（+++）”，诊断为“变应性鼻炎”，予氯雷他定片口服后症状缓解，但停药1-2周易复发。近1周因气温骤降、阴雨连绵，症状明显加重，每日晨起即发，喷嚏连续10余个，清涕不止，需频繁擦拭，鼻塞致夜间睡眠张口呼吸，伴眼痒、咽干，自服氯雷他定（10mg/日）3日，效果不著，遂来就诊。现症：鼻痒如蚁爬，阵发性喷嚏，清涕量多，色白质稀，鼻塞（双侧交替性，夜间为重），眼痒（以内眦为甚），咽干不欲多饮；倦怠乏力，稍动则汗出，纳食减少（每日约200g主食），食后脘腹痞闷，大便稀溏（日2-3次，无黏液脓血），小便清长；无发热、咳嗽、头痛，无嗅觉减退。

三、既往史

5年前曾患“急性荨麻疹”（具体诱因不详），经抗组胺药治疗后愈；否认高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史（除本次已知尘螨过敏外）。

四、个人史及家族史

生于本地，久居潮湿老城区（家中地毯、布艺沙发较多）；从事教师工作10年，长期用嗓，讲话多时自觉气短；平素喜食冷饮（每日必饮冰奶茶1杯），少食辛辣；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，色暗红，无血块，末次月经2024年2月28日；已婚，育1子，体健；家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史30年，父亲体健。

五、四诊摘要

望诊：面色晄白少华，精神萎靡；鼻外形正常，双侧鼻前庭皮肤轻度潮红（因频繁擦拭），鼻黏膜苍白水肿（下鼻甲尤甚，与鼻中隔相触）；舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白而润；咽部黏膜淡红，无充血，后壁可见少量白色泡沫样分泌物；双下眼睑轻度水肿（因反复揉眼）。

闻诊：语音低怯，少气懒言；呼吸平稳，无异常鼻鼾或喘鸣音；无口臭、异常体味。

问诊：除现病史所述症状外，畏风怕冷（需穿厚外套，他人觉热时仍觉冷），遇冷风、粉尘则鼻痒喷嚏立发；眼痒以晨起、接触被褥后明显；咽干但饮水后脘腹不适；睡眠浅（因鼻塞每夜醒2-3次），梦多；无关节疼痛、胸闷心悸。

切诊：双侧寸口脉细弱（左关尺略沉，右寸关弱）；腹部触诊：腹软，无压痛、反跳痛，胃脘部轻度胀闷感；四肢末梢欠温，皮肤湿润（稍动即汗）。

六、辅助检查

1.过敏原筛查（2024年3月10日，外院）：尘螨IgE3+（0-6级），屋尘IgE2+，猫毛、狗毛IgE阴性；总IgE215IU/mL（正常100）。

2.鼻内镜检查（2024年3月12日，本院）：鼻腔黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大（Ⅲ度），中鼻甲轻度水肿，鼻道可见大量清水样分泌物，未见息肉及新生物。

3.血常规（2024年3月12日，本院）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞8%（绝对值0.54×10?/L，正常0.02-0.52）；血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L。

4.血清总IgE（本院）：230IU/mL（升高）。

七、诊断

中医诊断：鼻鼽（肺脾气虚证）

西医诊断：变应性鼻炎（中-重度持续性）

八、辨证分析

患者禀赋不足，加之长期用嗓耗气、喜食冷饮伤脾，致肺脾两虚。肺主皮毛，开窍于鼻，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，风寒异气（如尘螨、冷空气）乘虚侵袭鼻窍，故鼻痒、喷嚏、流清涕；脾气虚则运化失司，水湿内停，上泛鼻窍，加重鼻黏膜水肿、清涕量多；肺脾气虚，气血生化不足，不能充养周身，故见面色晄白、倦怠乏力、少气懒言；脾虚失运，水谷不化，故食少、便溏、脘痞；舌淡胖边有齿痕、苔薄白润，脉细弱，均为肺脾气虚、水湿内停之征。

九、治疗方案

（一）中药内服

治法：益气固表，健脾化湿，通窍止嚏。

方剂：玉屏风散合参苓白术散加减。

药物组成：黄芪30g（蜜炙）、炒白术15g、防风10g、党参20g、茯苓15g、山药20g、炒白扁豆15g、陈皮10g、辛夷10g（包煎）、苍耳子6g（炒）、炙甘草6g、桂枝6g、煅牡蛎20g（先煎）。

方解：黄芪、党参大补肺脾之气，蜜炙增强固表之力；白术健脾燥湿，与黄芪配伍，益气固表而止汗；防风走表祛风，助黄芪“固表而不留邪”；茯苓、山药、白扁豆健脾渗湿，助脾运化水湿；陈皮理气和中，防补药壅滞；辛夷、苍耳子通鼻窍、散风邪（苍耳子炒用减毒）；桂枝温阳通脉，助卫气达表；煅牡蛎收敛止汗，防肺气耗散；炙甘草调和诸药。