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医院病历规范培训教材

前言：病历的重要性与规范书写的意义

病历，作为医疗行为过程的原始记录，承载着患者病情、诊断治疗经过、医疗决策依据以及医务人员履职情况的重要信息。它不仅是医疗质量与安全的直接体现，是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定依据。一份规范、完整、高质量的病历，是医疗机构管理水平和医务人员专业素养的综合反映。因此，强化病历书写规范意识，提升病历书写质量，是每一位临床医务人员的基本职责与核心技能要求。本教材旨在系统阐述病历书写的基本原则、具体要求与常见问题，以期为临床实践提供切实指导。

第一章：病历书写的基本原则

病历书写必须遵循以下核心原则，这些原则是确保病历质量的基石：

一、客观、真实、准确、及时、完整、规范

这十二字方针是病历书写的根本准则。

*客观性：病历记录应基于客观事实，如实反映患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊疗行为，避免主观臆断和推测性描述。例如，描述疼痛应记录其性质、部位、程度、发作时间及缓解因素，而非简单的“患者诉不适”。

*真实性：内容必须真实可靠，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。所有数据、信息均应来源于患者的实际情况和客观检查。

*准确性：遣词造句应精准，避免模棱两可、含混不清的表述。医学术语使用规范，药物名称、剂量、用法、手术名称等关键信息务必准确无误。

*及时性：医疗行为发生后应立即或在规定时限内完成记录。特别是急危重症患者的抢救记录，必须在抢救结束后即刻完成，以保证记录的鲜活度和准确性，避免记忆偏差。

*完整性：病历内容应全面涵盖患者从入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医患沟通等各个环节，不得遗漏重要信息。

*规范性：遵循国家卫生健康委员会及医疗机构内部制定的病历书写基本规范和格式要求，使用标准的医学术语、通用的计量单位，字迹清晰（电子病历则需格式规范、签名完整）。

二、重点突出、条理清晰

病历书写应主次分明，围绕患者的主要疾病和重要医疗决策展开。病史采集要抓住关键，现病史应按时间顺序清晰描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。体格检查应系统全面，重点突出阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。病程记录应反映病情变化、诊疗措施的调整及其依据，体现临床思维过程。

三、尊重患者知情权与隐私权

病历中涉及患者隐私的信息，如个人史、婚姻史、家族史中的敏感内容，应注意保护，非医疗需要不得随意泄露。在记录与患者沟通病情、诊疗方案、风险告知等内容时，应清晰记录沟通对象、时间、方式、内容以及患者或其授权家属的意见和签名，以体现对患者知情权的尊重和保护。

第二章：病历的基本构成与书写要求

一、门（急）诊病历

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的原始记录，应简明扼要、重点突出。

*初诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史（简要）、既往史（简要）、体格检查（重点阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查结果（如有）、初步诊断、处理意见（药物名称、剂量、用法，检查项目，复诊要求等）以及医师签名。

*复诊病历：应记录就诊时间、科别、主诉（本次就诊的主要问题）、上次诊疗后的病情变化、体格检查（重点复查及新发现的体征）、辅助检查结果回报及分析、诊断调整、处理意见及医师签名。对于慢性病患者，应定期记录病情控制情况及用药调整。

二、住院病历

住院病历是病历书写的核心，内容更为详尽和系统。

（一）入院记录

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、阅读门诊病历及有关检查结果等，对患者基本情况、病情进行的综合记录。应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应即刻完成）。其主要内容包括：

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。

3.现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。

5.个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经周期、经期、经量、末次月经时间等；生育情况。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

8.体格检查：