静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用.ppt

经过大量研究，硝酸酯耐药的机制更为具体，详尽。上述原因使硝酸酯耐药的现象并没有象以前所说的那么可怕。静脉ISDN一般选用ISOKET静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用第1页，共22页，星期日，2025年，2月5日阜外医院HFCU简介成立于2002年9月，共18张监护病床。收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。其中30％为严重冠心病患者。承担多项重要科研与临床任务：BNP二期临床试验中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后影响的研究心脏移植前准备经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究第2页，共22页，星期日，2025年，2月5日硝酸酯的历史和在临床医学中的应用第3页，共22页，星期日，2025年，2月5日硝酸酯的主要作用机制血流再分布-前负荷下降1冠状血管扩张1，优先增加灌注减少区的血流量抑制血小板活性2，抗血栓作用细胞水平的作用机制，NO和S-亚硝酸巯基化合物1.JonathanAbrams:ArchInternMedVol155(4),Feb27,1995p.357-642.JonathanAbrams:AmJCardiol1992Sep24;70(8):30B-42B第4页，共22页，星期日，2025年，2月5日NitratesNONO硝酸酯发生作用的机制第5页，共22页，星期日，2025年，2月5日重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被吸收并发挥作用。服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量的病人不利。口服药过多，增加病人心理负担。静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。第6页，共22页，星期日，2025年，2月5日静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。第7页，共22页，星期日，2025年，2月5日常用的静脉硝酸酯化合物及其特点???GTN?ISDN?ISMN?T1/2?3-5min?30-40min?4-5hr?脂溶性?+++?++?+?首过效应?Y?Y?N?活性代谢产物?N?Y?N第8页，共22页，星期日，2025年，2月5日静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉使用价值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心力衰竭。ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。同时加用ISDN帮助渡过危险期。第9页，共22页，星期日，2025年，2月5日为什么长期用药ISDN比GTN优越？与肝素无交互作用Brack?et?al.（1994）适于有溶栓治疗或介入治疗的病人低耐药性及低血压发生率低耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量第10页，共22页，星期日，2025年，2月5日长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题第11页，共22页，星期日，2025年，2月5日SH基耗竭体内分泌的反向调节（RAAS）NO被氧自由基灭活 “血管紧张素II是重要的氧自由基生产者” 传统硝酸酯耐药性机理第12页，共22页，星期日，2025年，2月5日最新硝酸酯耐药机理血管紧张素II??AT-1受体拮抗剂ACE抑制剂增加内皮和平滑肌过氧化物抗氧化剂,SODNO降解作用增加鸟苷酸环化酶的刺激减少AT-1受体拮抗剂ACE抑制剂血管中膜内皮素表达增强内皮素受体阻断剂蛋白激酶C的激活血管收缩剂敏感性的增强蛋白激酶C拮抗剂硝酸酯疗法硝酸酯耐药第13页，共22页，星期日，2025年，2月5日硝酸酯类耐药的处理对策硝酸酯类使用空白间隔（8－12小时）SH基团的供给（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化剂(probucol,vitC)及PKC拮抗剂