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《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件(通用版)

（一）出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。随着医疗保障制度的快速发展，医保基金规模不断扩大，监管形势也日益严峻。此前，我国医保基金监管缺乏统一的专门性法律规范，在监管执法依据、监管措施手段等方面存在不足。为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，《医疗保障基金使用监督管理条例》应运而生。

（二）重要意义

1.法制保障：《条例》的出台为医疗保障基金使用监督管理提供了明确的法律依据，填补了我国医疗保障领域在基金监管方面的法律空白，使医保基金监管工作有法可依、有章可循。

2.维护基金安全：通过规范医保基金的使用和监管，有效遏制欺诈骗保等违法违规行为，保障基金的安全稳定运行，确保有限的医保资金能够真正用在刀刃上，提高基金使用效率。

3.保障参保人权益：确保医保基金合理使用，能够为参保人提供更加优质、公平的医疗保障服务，使参保人能够依法享受应有的医疗保障待遇，维护参保人的合法权益。

4.促进医保事业发展：有利于建立健全医保基金监管长效机制，推动医疗保障制度不断完善和可持续发展，促进医保、医疗、医药协同发展。

二、《条例》适用范围和基本原则

（一）适用范围

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

（二）基本原则

1.合法原则：医疗保障基金使用应当符合有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，任何单位和个人不得违法使用医保基金。

2.安全原则：将保障基金安全作为首要目标，通过建立健全监督管理制度和机制，防范基金风险，确保基金安全可靠。

3.公开、公平、公正原则：在医保基金使用和监管过程中，要做到信息公开透明，公平对待所有参保人、定点医药机构和相关主体，公正执法，确保监管结果客观公正。

4.便民原则：在保障基金安全和规范使用的前提下，优化医保服务流程，提高服务效率，方便参保人就医结算，提升参保人的获得感和满意度。

三、医保基金使用各主体的权利和义务

（一）医疗保障行政部门

1.权利

监督检查权：有权对定点医药机构、参保人员等医保基金使用主体进行监督检查，包括查阅、复制有关资料，询问相关人员等。

行政处罚权：对违反《条例》规定的行为，依法作出行政处罚决定，如罚款、责令整改、暂停医保协议等。

协议管理指导权：指导医疗保障经办机构与定点医药机构签订服务协议，并对协议执行情况进行监督。

2.义务

制定政策：制定和完善医保基金使用管理的政策、标准和规范，确保医保基金使用有章可循。

宣传培训：加强对《条例》及相关政策的宣传培训，提高医保基金使用主体的法律意识和合规意识。

保护信息安全：对在监督管理过程中知悉的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，保护相关主体的合法权益。

（二）医疗保障经办机构

1.权利

协议签订权：与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，规范医药服务行为。

费用审核权：对定点医药机构申报的医保费用进行审核，对不符合规定的费用不予支付。

调查核实权：对医保费用支出异常等情况进行调查核实，要求定点医药机构提供相关资料和说明。

2.义务

提供服务：为参保人员提供便捷、高效的医保经办服务，包括参保登记、费用报销等。

基金管理：按照规定管理和使用医保基金，确保基金收支平衡和安全。

信息公开：定期向社会公开医保基金的收支、结余等情况，接受社会监督。

（三）定点医药机构

1.权利

医保费用结算权：按照服务协议的约定，向医疗保障经办机构申请医保费用结算。

合理收益权：在遵守医保规定的前提下，通过提供优质的医药服务获得合理的经济收益。

陈述申辩权：对医疗保障行政部门或经办机构作出的处理决定有陈述、申辩的权利。

2.义务

遵守医保规定：严格执行医保政策和服务协议，规范医药服务行为，合理使用医保基金。

信息报告：及时、准确地向医疗保障经办机构报送医保费用结算等相关信息。

内部管理：建立健全内部医保管理制度，加强对医务人员的培训和管理，防范医保违规行为。

（四）参保人员

1.权利

享受待遇权：依法享受医保待遇，包括门诊、住院、药品报销等。

知情权：有权了解医保政策、费用结算等相关信息。

投诉举报权：对医保基金使用