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医院病历书写规范标准

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的基石，更是医疗质量、医疗安全以及医患沟通的重要载体。随着医疗技术的飞速发展和医疗管理体系的不断完善，病历书写规范也在持续优化以适应新的要求。本文将结合最新标准，从病历书写的基本原则、核心构成、质量要求及常见问题等方面进行阐述，旨在为临床医务人员提供一份实用、严谨的操作指引。

一、病历书写的基本原则：规范的基石

病历书写首要遵循的是客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字基本原则。这十二字方针是贯穿病历书写全过程的灵魂。

*客观性：要求医务人员如实记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果以及所采取的诊疗措施，避免主观臆断和推测性描述。所有记录应基于客观事实，经得起推敲和验证。

*真实性：是病历的生命。任何虚构、篡改、隐匿或选择性记录都是绝对不允许的。真实的病历才能为患者的后续诊疗提供可靠依据，也是应对医疗纠纷、进行医学科研的基础。

*准确性：体现在对医学术语的正确使用、数据的精确记录、时间节点的清晰标注等方面。一字之差，可能谬以千里，直接影响诊疗决策的正确性。

*及时性：医疗行为发生后，应在规定时限内完成相应病历记录。尤其是急危重症患者的抢救记录，更应在抢救结束后即刻或尽早完成，以保证记录的鲜活度和准确性，避免记忆偏差。

*完整性：病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡）的各个环节均应详尽记录，确保医疗活动的连续性和可追溯性。任何关键信息的缺失都可能影响病历的质量和效力。

二、病历的构成与核心内容要求

一份完整的住院病历通常包含一系列相互关联的医疗文书，其构成应符合《病历书写基本规范》及相关专业诊疗指南的要求。

1.入院记录：是患者入院时情况的综合反映，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。体格检查应系统、全面，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

2.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的动态记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。首次病程记录要求在患者入院后规定时间内完成，内容应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，记录患者的症状体征变化、各项检查结果分析、诊疗措施的调整及效果评价、医患沟通情况等。

3.知情同意书：是尊重患者知情权和选择权的重要体现，包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书等。同意书的签署应在患者或其授权委托人充分理解相关内容并自愿同意后进行，记录需清晰完整，包括告知内容、患者意见及签名、医师签名及日期。

4.辅助检查报告单：所有实验室检查、影像学检查、病理学检查等报告单均应按规定粘贴或录入，并由相关医师审阅、分析、记录于病程中。

5.医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，是医师为患者下达诊疗指令的凭证，内容应准确、清晰、完整，执行医嘱应有记录。

6.护理文书：如体温单、护理记录单等，是护理工作的重要记录，与医疗记录相互补充，共同构成患者诊疗过程的完整档案。

三、电子病历书写的特殊考量

随着信息技术的普及，电子病历已成为主流。其书写除遵循上述基本原则外，还需注意：

*信息系统规范：应使用符合国家卫生健康委规定的电子病历系统，确保系统安全、稳定、功能完善。

*身份认证与权限管理：严格执行电子病历系统的身份认证，不同级别医务人员拥有相应的操作权限，确保责任可追溯。

*电子签名：医务人员的电子签名应符合《电子签名法》要求，具备与手写签名同等的法律效力。

*数据安全与隐私保护：严格遵守信息安全相关法律法规，保护患者隐私，防止病历信息泄露、丢失或被非法篡改。

四、病历质量控制与持续改进

病历质量是医疗质量的直接体现。医疗机构应建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行抽查、点评和反馈。

*环节质控与终末质控相结合：注重对病历形成过程的实时监控（环节质控），及时发现和纠正问题，同时对出院病历进行最终质量评估（终末质控）。

*重点内容审核：对核心制度落实情况（如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等记录）、诊断的准确性与完整性、诊疗措施的适宜性、知情同意的规范性、记录的及时性与逻辑性等进行重点审核。

*培训与考核：定期组织医务人员进行病历书写规范的培训和考核，强化质量意识，提升书写能力。鼓励主动学习和掌握最新标准与要求。

*建立奖惩机制：将病历质