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直肠癌规范化诊疗指南

一、诊断与评估

（一）临床表现与初筛

直肠癌常见症状包括便血（占70%-80%，多为鲜红色或暗红色，常与粪便混合）、排便习惯改变（如腹泻、便秘或二者交替）、里急后重（肛门坠胀感）、排便不尽感及腹痛（肿瘤侵犯周围组织时出现）。部分患者可触及直肠肿块（直肠指检阳性率约70%），指检需记录肿块位置（距肛缘距离）、大小、活动度、质地及与周围组织关系。初筛应结合症状、粪便潜血试验（FOBT）及直肠指检，对高危人群（家族史、炎症性肠病史、年龄≥45岁）建议直接行肠镜检查。

（二）内镜与病理诊断

1.肠镜检查：为直肠癌诊断的金标准，需完成全结肠检查以排除多原发癌。内镜下需记录肿瘤位置（距肛缘距离）、大小、形态（隆起型、溃疡型、浸润型）及表面特征（是否坏死、出血）。活检取材需避开坏死区域，取5-6块组织，深度达黏膜下层。

2.病理报告核心内容：需明确组织学类型（腺癌占90%以上，包括管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低分化）、肿瘤出芽（分级1-3级，≥2级提示预后不良）、神经侵犯（PNI）、血管侵犯（LVI）、切缘状态（环周切缘CRM、远切缘）及T分期（pT1-pT4）。分子检测必查项目包括：RAS（KRAS/NRAS）外显子2-4突变状态（指导抗EGFR治疗）、MSI（微卫星不稳定）/MMR（错配修复蛋白）状态（MSI-H/dMMR提示免疫治疗敏感）、HER2扩增（部分患者可能适用抗HER2治疗）、PD-L1表达（CPS评分指导免疫联合治疗）。

（三）影像学评估

1.盆腔MRI：为直肠癌局部分期的首选检查，推荐高分辨率MRI（HR-MRI），重点评估肿瘤侵犯深度（T分期）、系膜筋膜（MRF）受累情况（T4b定义为肿瘤侵犯或包绕系膜筋膜）、区域淋巴结（短径≥8mm或边缘不规则提示转移）及与周围器官关系（如前列腺、阴道）。

2.全腹CT：用于评估肝、腹膜等腹腔转移，增强扫描可提高小转移灶检出率（直径≥5mm）。

3.胸部CT：用于肺转移筛查，薄层扫描（层厚≤5mm）可发现微小转移灶（直径≥3mm）。

4.超声内镜（EUS）：对早期直肠癌（cT1-2）的T分期准确性优于MRI（约90%），可辅助判断肿瘤侵犯深度及周围淋巴结。

5.PET-CT：非常规检查，适用于怀疑远处转移但常规影像学阴性、评估复发或疗效（如新辅助治疗后残留活性病灶）。

二、分期标准

采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统：

-T分期：T1（黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层或无腹膜覆盖的直肠周围组织）、T4（侵犯邻近器官或腹膜）。

-N分期：N0（无区域淋巴结转移）、N1（1-3枚转移）、N2（≥4枚转移）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1a（单个器官单个转移灶）、M1b（单个器官多个转移灶）、M1c（多个器官转移）。

临床分期（cTNM）基于内镜、影像学及活检结果；病理分期（pTNM）为术后标本评估；新辅助治疗后分期（ypTNM）用于疗效评价。

三、治疗策略

（一）早期直肠癌（cT1-2N0M0）

1.T1期：需满足以下条件方可考虑局部切除（经肛局部切除或经肛内镜微创手术TEM）：肿瘤直径≤3cm，分化好/中分化，无LVI/PNI，切缘阴性（≥1mm），活动度好（未固定）。术后病理若提示高危因素（低分化、LVI/PNI阳性、切缘阳性），需补充根治性手术（TME）。

2.T2期：首选根治性手术（TME），若患者无法耐受手术或拒绝，可考虑局部切除联合术后放疗（45-50Gy）。

（二）局部进展期直肠癌（cT3-4a/b或N+M0）

1.新辅助放化疗（nCRT）：为标准治疗方案，目的是降期、提高手术切除率及保肛率。

-长程放化疗（LCRT）：盆腔照射50.4Gy/28f（1.8Gy/次），同步化疗（卡培他滨825mg/m2bid或5-FU225mg/m2持续输注）。完成后6-8周手术（等待期促进肿瘤退缩）。

-短程放疗（SCRT）：25Gy/5f（5Gy/次），放疗后1周内手术（适用于T3-4aN0或T3N1但肿瘤活动度好、无MRF受累者）。

2.疗效评估与手术决策：nCRT后6-8周复查MRI、肠镜及PET-CT（可选），评估是否达到临床完全缓解（cCR，内镜下无可见肿瘤，活检阴性，MRI无残留信号）。cCR患者可选择“观察等待”策略（严格随访：每3个月肠镜+MRI，6个月PET-CT），但需充分告知复发风险；未达cCR者行TME手术，强调全直肠系膜完整切除（系膜无破损），保留自主神经（LNS）以减少排尿及性功能障碍。

3.手术方式选择：