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直肠癌诊疗指南2025标准

一、直肠癌诊断标准

（一）临床表现与筛查

直肠癌典型症状包括排便习惯改变（如腹泻、便秘或二者交替）、便血（多为鲜红色或暗红色，附着于粪便表面）、里急后重感、粪便变细、腹痛或腹胀，晚期可出现体重下降、贫血等全身症状。高危人群（50岁以上、有结直肠癌家族史、炎症性肠病病史、腺瘤性息肉病史者）需定期筛查，推荐每1-2年进行粪便免疫化学试验（FIT），每5年进行乙状结肠镜检查，或每10年进行全结肠镜检查。

（二）影像学评估

1.局部分期：盆腔MRI为直肠癌局部分期的金标准，需重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）受累情况（≤1mm为高危）、区域淋巴结转移（N分期）及是否侵犯邻近器官（T4b）。T分期标准：T1（肿瘤侵犯黏膜下层）、T2（侵犯固有肌层）、T3（穿透固有肌层至浆膜下层或无腹膜覆盖的直肠周围组织）、T4a（侵犯腹膜脏层）、T4b（侵犯或粘连于邻近器官/结构）。N分期依据淋巴结短径（≥8mm为可疑转移）及信号特征（边缘强化、中心坏死）。

2.远处转移评估：初诊时需行全腹增强CT（或MRI）及胸部CT（或X线）评估肝、肺转移；PET-CT用于疑似转移灶定性或寡转移灶定位。

（三）病理学与分子检测

1.活检与手术标本：内镜活检需取≥6块肿瘤组织，明确组织学类型（腺癌占90%以上，黏液腺癌、印戒细胞癌提示预后较差）、分化程度（高/中/低分化）。手术标本需完整标记肿瘤位置、大小、浸润深度、环周切缘（CRM）及淋巴结数目（至少12枚）。

2.新辅助治疗后疗效评估：采用肿瘤退缩分级（TRG）：TRG0（完全缓解，无存活肿瘤细胞）、TRG1（显著退缩，少量存活肿瘤细胞）、TRG2（中度退缩，较多存活肿瘤细胞）、TRG3（无退缩或进展）。

3.分子检测：所有患者需检测错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态（推荐IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，或PCR检测MSI）、RAS（KRAS/NRAS）第2/3/4外显子、BRAFV600E突变，HER2扩增（FISH或IHC）及NTRK融合（NGS检测）。dMMR/MSI-H型提示对免疫治疗敏感，RAS/BRAF突变型禁用抗EGFR单抗（如西妥昔单抗）。

二、直肠癌分期系统（基于AJCC第9版）

结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期：

-I期：c/pT1-2N0M0

-II期：c/pT3-4aN0M0（IIA：T3N0；IIB：T4aN0）

-III期：c/p任何TN1-2M0（IIIA：T1-2N1；IIIB：T3-4aN1；IIIC：T4bN1或任何TN2）

-IV期：c/p任何T任何NM1（IVA：单个器官≤3个转移灶；IVB：单个器官＞3个或多个器官转移；IVC：腹膜转移或不可测量转移）。

三、治疗策略

（一）早期直肠癌（I期，cT1-2N0）

1.内镜治疗：适用于cT1N0、肿瘤直径≤3cm、分化良好或中等、无淋巴血管侵犯（LVI-）、无溃疡或溃疡愈合的患者。推荐经肛门内镜微创手术（TEM）或内镜黏膜下剥离术（ESD），切缘需阴性（≥1mm）。术后病理若提示T1b（侵犯黏膜下层深部）、LVI+、分化差或切缘阳性，需追加经腹直肠癌切除术（TME）。

2.手术治疗：cT2N0或内镜治疗禁忌者，行TME术，保留肛门括约肌（低位前切除术，LAR）或腹会阴联合切除术（APR，仅适用于肿瘤距肛缘＜5cm且无法保肛者）。

（二）局部进展期直肠癌（II-III期，cT3-4/N+）

1.新辅助治疗：

-长程放化疗（CRT）：标准方案为盆腔放疗（45-50.4Gy，25-28次）联合5-FU持续静脉输注或卡培他滨口服，完成后6-8周手术。适用于cT3伴MRF高危（≤1mm）或cN+患者。

-短程放疗（SCRT）：5×5Gy放疗，联合或不联合即刻手术（4-7天内），或延迟手术（4-6周）。推荐用于cT3-4aN0且MRF阴性、肿瘤活动度好的患者。

-诱导化疗+CRT：高危II/III期（如cT4b、cN2、BRAF突变）可考虑2-4周期FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）或CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）诱导化疗后再行CRT，以提高肿瘤退缩率。

-免疫新辅助：dMMR/MSI-H型患者可试验性使用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗），治疗6-8周后评估疗效，再决定是否联合放化疗或直接手术。

2.手术治疗：

-标准术式：全直肠系膜切除术（TME），确保CRM阴性（＞1mm）。腹腔镜或机器人手术适用于肿瘤直径≤6cm、无严重粘连的患者，疗