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中国急性胰腺炎诊治指南2024版要点更新

【摘要】急性胰腺炎是常见的消化系统急危重症，其诊治策略不断更新优化。2024版中国急性胰腺炎诊治指南基于最新循证医学证据和国内临床实践，对疾病定义、严重度分级、早期评估、液体复苏、营养支持、并发症处理等关键环节进行了重要修订。本文系统解读指南更新要点，重点阐述：基于多参数模型的早期预后评估系统；限制性液体复苏策略的优化方案；阶梯式营养支持路径；感染性胰腺坏死的微创阶梯治疗；局部并发症的介入与手术时机选择；特殊人群（妊娠、高龄、儿童）管理策略。新指南推荐以器官功能保护为核心的集束化治疗策略，强调多学科协作和个体化决策，为临床医师提供科学、实用、符合国情的急性胰腺炎诊疗规范。

【关键词】急性胰腺炎；诊治指南；液体复苏；胰腺坏死；营养支持

第一章疾病定义与分类标准更新

2024版指南对急性胰腺炎（AP）的诊断标准进行了微调，仍要求满足以下三项标准中的至少两项：①典型腹痛（急性发作的持续性上腹剧痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和/或脂肪酶升高超过正常上限3倍；③影像学特征性表现（增强CT/MRI显示胰腺炎症或坏死）。新指南特别强调，对于血清酶学升高未达3倍但临床表现高度可疑的患者，应结合影像学检查明确诊断，避免漏诊不典型病例。同时指出，单纯影像学发现的胰腺水肿（如腹部手术中意外发现）若无临床症状和酶学升高，不应诊断为急性胰腺炎。

病因分类方面，2024版指南将常见病因归纳为GETSMASHED记忆法：胆石症（Gallstones）、乙醇（Ethanol）、高甘油三酯血症（Triglycerides）、药物（Steroids和其他）、医源性（Medicalprocedures）、自身免疫性（Autoimmune）、蝎蜇伤（Scorpionsting）、高钙血症（Hypercalcemia）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）相关（ERCP）、发育异常（Developmentalanomalies）。与2019版相比，新增了药物性胰腺炎的独立分类，强调对疑似药物相关病例（如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药）的因果关系评估。高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）的诊断阈值从血清甘油三酯≥11.3mmol/L调整为≥5.65mmol/L（500mg/dL），以涵盖更多中重度高甘油三酯血症患者。

严重程度分级系统在2024版有重要更新。保留轻症（MAP）、中重症（MSAP）和重症（SAP）三级分类，但修订了各分级标准。轻症AP（MAP）定义为无器官功能衰竭（OF）、无局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复。中重症AP（MSAP）新标准为：存在短暂性器官功能衰竭（≤48小时）或局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿）但不伴有持续性器官功能衰竭。重症AP（SAP）标准更新为：持续性器官功能衰竭（48小时），无论是否伴有局部并发症。新指南特别指出，器官功能衰竭应采用改良Marshall评分（呼吸、心血管、肾脏）评估，≥2分定义为器官功能衰竭。同时新增危重型AP亚类，指同时存在两个以上器官功能衰竭或需要机械通气/肾脏替代治疗的患者。

2024版指南新增了早期预后评估系统，整合临床指标、实验室检查和影像学特征进行多参数风险分层。APACHE-II评分和BISAP评分仍推荐使用，但新增了胰腺炎预后预测（PPP）模型，包含8项指标：年龄60岁、BMI30、血尿素氮20mg/dL、血钙2mmol/L、CRP150mg/L、D-二聚体1.5mg/L、增强CT坏死范围30%、存在胸腔积液。满足0-2项为低风险（死亡率1%），3-5项为中风险（死亡率5%-10%），≥6项为高风险（死亡率20%）。该模型有助于早期识别高危患者，指导监护级别和治疗强度选择。同时指南强调，任何评分系统都应结合临床判断动态评估，不应替代床旁连续观察。

第二章早期治疗策略更新

2024版指南对液体复苏策略进行了重要调整，推荐限制性液体复苏取代传统的积极液体复苏。新方案具体为：初始20ml/kg晶体液快速输注（1小时内），随后调整为2-3ml/kg/h，根据临床指标（心率、平均动脉压、尿量、血细胞比容）每4-6小时评估调整。液体类型首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），避免大量生理盐水导致的高氯性酸中毒。复苏目标调整为：尿量0.5-1ml/kg/h（非传统1-2ml/kg/h），心率100次/分，MAP65-85mmHg（非传统85mmHg）。新指南警告过度液体复苏的风险（腹腔高压、肺水肿、肠道水肿），建议有条件时监测中心静脉压（CVP8-12mmHg）或超声评估下腔静脉变异率指导输液。

疼痛管理在2024版指南中获得更多关注。推荐对乙酰氨基酚作为一线镇痛药（无肝病者），其次是非甾体抗炎药（NSAIDs）。传统阿片类药物（如哌替啶）仍可使用