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一例肝移植术后的监护与护理个案

【摘要】肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，术后监护与护理质量直接影响患者生存率和生活质量。本文报告一例52岁男性乙肝肝硬化失代偿期患者行同种异体肝移植术后的监护与护理过程。患者术后转入ICU，面临血流动力学不稳定、凝血功能障碍、免疫抑制管理、感染预防、营养支持等多重挑战。护理重点包括：循环系统监护（目标导向液体管理、血管活性药物调控）、凝血功能监测与出血防治、免疫抑制方案执行与药物浓度监测、多重感染预防措施、早期康复干预及心理支持。通过多学科团队协作，采用精细化监护方案和个体化护理措施，患者术后第3天拔除气管插管，第7天转出ICU，第28天康复出院。本个案总结了肝移植术后监护的关键环节和护理实践经验，为肝移植围术期管理提供参考。

【关键词】肝移植；术后监护；免疫抑制；感染预防；个案护理

第一章病例基本情况与术前评估

患者男性，52岁，因乙肝肝硬化失代偿期，顽固性腹水，肝性脑病于2024年3月15日入院。既往史：慢性乙型肝炎20年，糖尿病5年（口服二甲双胍控制）。体格检查：意识模糊（肝性脑病Ⅱ级），皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：总胆红素458μmol/L，白蛋白28g/L，INR2.5，血小板62×10^9/L，血氨126μmol/L。影像学：肝脏萎缩，脾脏肿大，大量腹水。MELD评分28分，Child-Pugh评分C级（12分）。术前准备：抗乙肝病毒治疗（恩替卡韦）；营养支持（白蛋白、支链氨基酸）；肝性脑病治疗（乳果糖、利福昔明）；腹水管理（利尿剂、限钠）；心理评估与教育。2024年4月2日在全麻下行同种异体肝移植术（经典非转流术式），手术时间8小时，术中出血1800ml，输注红细胞4U、新鲜冰冻血浆600ml、血小板1治疗量。

肝移植术后监护立即启动，患者于4月2日18:30转入ICU。入室时状态：全麻未醒，气管插管机械通气（模式PCV，FiO?50%，PEEP8cmH?O）；桡动脉压监测（ABP95/50mmHg）；中心静脉压（CVP）8mmHg；体温35.8℃（低温）；腹腔引流管3根（右膈下、温氏孔、左肝下），引流液淡血性；T管引流胆汁量5ml/h，色金黄；尿管畅，尿色深黄。立即监护措施：加温毯复温（目标36.5-37℃）；液体加温输注；呼吸机参数调整；持续血流动力学监测；实验室检查（血常规、凝血、电解质、肝功能）。术后1小时关键指标：pH7.32，乳酸4.2mmol/L，Hb92g/L，INR1.8，血小板45×10^9/L，谷丙转氨酶（ALT）1250U/L，谷草转氨酶（AST）1860U/L。初步评估：移植肝初期功能不良，存在轻度酸中毒和乳酸堆积，凝血功能障碍，需积极干预。

第二章术后早期监护与循环管理

血流动力学管理是肝移植术后监护的核心。患者入ICU后采用目标导向治疗（GDT），监测指标包括：平均动脉压（MAP，目标65-85mmHg）、CVP（8-12mmHg）、心输出量（CO，4-6L/min）、每搏变异度（SVV，13%）、乳酸（2mmol/L）、混合静脉血氧饱和度（SvO?，65%）。初始问题：MAP65mmHg，SVV15%，乳酸4.2mmol/L，提示容量不足。处理：30分钟内快速输注晶体液500ml+白蛋白20g，后以每小时2ml/kg维持。效果：MAP升至72mmHg，SVV降至12%，CVP10mmHg，乳酸3.5mmol/L。术后6小时出现血压波动（MAP88-95mmHg），考虑再灌注后综合征，给予硝酸甘油0.5μg/kg/min泵入，维持MAP70-80mmHg。液体管理原则：量出为入，保持轻度负平衡（-500ml/24h），减轻组织水肿。

血管活性药物使用体现精细调节。术后初始：去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持血管张力。术后12小时：出现心率增快（115次/分），CVP14mmHg，考虑容量过负荷，调整液体速度为1ml/kg/h，加用呋塞米5mg/h泵入利尿。术后24小时：MAP稳定于75mmHg，停用去甲肾上腺素；乳酸降至2.1mmol/L，SvO?68%。术后48小时：尿量维持1-2ml/kg/h，体重较术前下降3kg（脱水效果理想）。特殊监测：肺动脉漂浮导管监测肺动脉楔压（PAWP12-14mmHg）；床旁超声每日评估心功能、下腔静脉变异度、胸腔积液；无创心输出量监测（NICOM）持续追踪CO变化。2024年最新实践：采用个体化血压目标，根据术前基础血压调整（本例患者术前MAP85mmHg，故术后目标设为75-85mmHg）。

凝血功能管理需平衡出血与血栓风险。术后初始状态：INR1.8，血小板45×10^9/L，纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体8.5mg