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医疗机构自查整改工作实施方案

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗行业监管的各项要求，切实履行医疗机构主体责任，规范医疗服务行为，提升医疗质量与安全，保障患者合法权益，推动医院可持续健康发展，特制定本自查整改工作实施方案。本方案旨在通过系统性、常态化的自查与整改，构建自我约束、自我完善、自我提升的长效管理机制。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以国家相关法律法规、诊疗规范及行业标准为根本遵循，坚持以人民健康为中心，以问题为导向，以质量安全为核心。通过全面、深入的自查，精准识别运营管理及医疗服务各环节存在的薄弱点与风险隐患，采取有力措施加以整改，持续优化服务流程，提升医院核心竞争力与社会公信力。

基本原则：

1.全面覆盖，突出重点：自查范围应涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤等各个部门及医疗服务全过程，同时聚焦关键环节、重点科室和高风险领域。

2.实事求是，客观公正：坚持以事实为依据，不回避问题，不掩盖矛盾，客观评估现状，确保自查结果真实可靠。

3.立行立改，务求实效：对自查发现的问题，要明确整改责任、时限和措施，确保整改落到实处，杜绝形式主义，务求整改取得实效。

4.标本兼治，长效管理：不仅要针对具体问题进行整改，更要深挖问题根源，完善制度流程，健全长效管理机制，防止问题反弹。

二、主要目标

通过本次及后续常态化的自查整改工作，旨在达成以下目标：

1.问题精准识别：全面排查并梳理出在医疗质量安全、服务流程、依法执业、院感防控、药事管理、设备设施、财务收费、信息安全、医德医风等方面存在的具体问题与潜在风险。

2.整改措施到位：针对识别的问题，制定切实可行的整改方案，明确责任主体和完成时限，确保问题得到有效解决。

3.管理水平提升：通过自查整改，进一步健全内部管理制度，优化工作流程，提升精细化管理水平和执行力。

4.风险有效防控：显著降低医疗差错与纠纷发生率，有效防范各类安全事故，保障医疗服务的持续、稳定、安全。

5.服务品质优化：以患者需求为导向，改善就医体验，提升患者满意度和获得感。

三、自查重点内容

自查工作应围绕但不限于以下核心内容展开：

1.医疗质量与安全管理：

*核心制度（如首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、危重患者抢救等）的落实情况。

*诊疗规范、操作常规的执行情况，病历（含电子病历）书写质量与管理。

*医疗技术临床应用管理，特别是限制类技术的审批与备案。

*不良事件上报与持续改进机制的运行效果。

*急诊科、手术室、ICU、新生儿科等重点科室的质量安全管理。

2.医疗服务与患者权益保障：

*预约诊疗、门急诊服务流程的便捷性与合理性。

*医患沟通制度的执行，患者知情同意权的保障。

*投诉管理机制的健全与处理效率。

*医疗收费项目的合规性、透明度及收费票据管理。

3.依法执业与行风建设：

*执业许可证、人员资质（医师、护士、医技人员等）的合规性。

*医疗广告发布的规范性。

*药品、耗材、器械等采购与使用的合法性。

*医德医风教育与考核，收受“红包”、回扣等不正之风的治理。

4.感染预防与控制：

*手卫生、消毒隔离、无菌操作等制度的执行。

*医疗废物分类、收集、转运、暂存的规范管理。

*重点部门（手术室、产房、内镜中心、检验科等）的院感防控措施落实。

*多重耐药菌的监测与管理。

5.药事管理与临床药学服务：

*药品采购、储存、调剂、发放等环节的质量管理。

*处方点评制度的执行与不合理用药干预。

*抗菌药物临床应用分级管理与合理使用。

*麻精药品的管理与使用安全。

*临床药师参与临床药物治疗的情况。

6.设备、后勤与安全保障：

*医疗设备的维护保养、计量检定及安全使用。

*消防安全责任制落实，消防设施、疏散通道的管理。

*水、电、气等后勤保障系统的运行与应急预案。

*食堂食品安全管理。

7.信息系统安全与数据保护：

*医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）的运行稳定性与数据备份。

*网络安全防护措施，防止数据泄露与非法访问。

*患者隐私保护制度的落实。

四、方法步骤

自查整改工作应分阶段、有计划、有步骤地推进，确保有序高效：

1.动员部署与组织准备阶段：

*成立由主要负责人牵头的自查整改工作领导小组，明确各部门职责分工，设立专项工作小组或指定专人负责日常协调与推进。

*组织学习相关法律法规、政策文件及本方案要求，统一思想，提高认识。

*结合医院实际，制定详细的自查细则和时间表，明确各阶段任务。

2.全面自查与问题梳理阶段：

*科室自查：各科室对照自查内容及细