2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作案例分析试题型（初级）.docxVIP

2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作案例分析试题型（初级）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

某参保人员反映，其在定点零售药店使用医保卡购药时，系统提示“药品不符合报销范围”。该人员确信自己购买的是医保目录内的药品，且已确认为定点零售药店。请分析可能的原因，并提出相应的处理建议。

二、

某医院医生在为参保患者开具住院费用结算单时，发现患者本次住院的医保起付线已在一个自然年度内由统筹地区医保经办机构核定。在后续的结算过程中，系统自动按照已核定起付线的标准进行结算，无需患者再次缴纳起付线费用。请简述医保起付线核定流程及其意义。

三、

某参保人员因工作需要前往外地短期居住，预计居住时间超过一个月。该人员想了解如何办理异地就医备案手续，以便在当地就医时能够享受医保待遇。请简述异地就医备案的方式和所需材料。

四、

某定点医疗机构的工作人员在通过医保信息化平台进行门诊慢性病审批时，发现系统提示“患者本次申请的慢性病病种与上次审批的病种不一致”。请分析可能导致该提示出现的原因，并说明工作人员应如何核实和处理。

五、

医保信息化平台在进行费用结算时，系统自动识别出参保人员在同一天内发生了多次定点医疗机构就诊行为。平台根据规则自动判断其中一次为门诊特殊病待遇结算，其余为普通门诊费用结算。请简述该自动判断规则的基本原理。

六、

某参保人员通过医保信息化平台查询个人账户余额时，发现当期划入金额与其实际缴费情况不符。该人员怀疑医保信息化平台的数据存在错误，想要申请核实。请简述该人员可以采取的核实途径和步骤。

七、

在医保信息化平台操作过程中，某工作人员因操作失误，误将一位参保人员的缴费档次调整至更低档次。请分析该错误可能带来的影响，并提出相应的处理措施。

八、

某定点药店在通过医保信息化平台提交购药申请时，系统提示“药品库存不足”。请分析导致该提示出现的可能原因，并说明药店应如何与相关部门或平台进行沟通处理。

试卷答案

一、

可能原因：1.药品虽然属于医保目录范围，但可能属于乙类药品，需要自付一定比例；2.药品属于医保目录，但该零售药店未按规定上挂该药品的医保信息；3.药品属于医保目录，但该参保人员的医保卡个人账户余额不足支付自付部分；4.该药品虽在目录内，但已被当地医保目录调整出列或属于临时目录药品，当前无法结算。

处理建议：1.核实药品是否为乙类药品，若为乙类，提示参保人员按规定自付；2.确认该零售药店是否为该药品的医保定点单位；3.指导参保人员查询个人账户余额，余额不足需自行垫付或使用其他支付方式；4.核实该药品当前是否在有效医保目录范围内，若不在，建议参保人员更换其他药品或就医地点。

二、

医保起付线核定流程：通常由参保人员首次在一个自然年度内达到当地规定的起付线标准时，由定点医疗机构或经办机构收集相关住院费用明细和患者身份信息，向统筹地区医保经办机构提交核定申请，经审核确认后，核定该参保人员该年度的起付线标准，并告知医疗机构和患者。

意义：1.医保起付线是参保人员享受医保报销待遇的前提条件之一，通过设置起付线，可以引导参保人员合理就医，控制医疗费用；2.起付线核定后，可在同一年度内重复使用该标准，简化后续结算流程，方便参保人员就医；3.起付线的核定是医保基金风险管理的手段之一，有助于控制不合理医疗费用支出。

三、

异地就医备案方式：1.线上备案：通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台网站或当地医保APP等进行备案；2.线下备案：到参保地医保经办机构或指定的服务点办理备案手续。

所需材料：1.参保人员有效身份证件；2.医保卡或社会保障卡；3.就医地证明材料，如居住证明、工作证明等（根据备案方式要求可能有所不同）；4.如需住院，可能还需要提供医院出具的住院证明等。

四、

可能导致该提示出现的原因：1.患者本次申请的慢性病病种与上次审批的病种虽然不同，但属于允许在同一年度内变更的病种范围；2.患者本次申请的慢性病病种与上次审批的病种不属于同一种类，但都属于慢性病范畴，系统自动提示需重新审核；3.患者本次申请可能存在信息错误，如病种名称填写不规范等，系统自动与上次信息进行比对提示不一致。

处理建议：工作人员应通过医保信息化平台查询该参保人员上次的慢性病审批记录，核对病种变更是否符合当地医保政策规定，确认变更原因。若符合变更规定，应按流程重新提交审批；若不符合，应向患者解释相关政策，并建议其咨询医保经办机构或前往其他定点医疗机构就诊。

五、

自动判断规则基本原理：1.系统基于预设的规则库，对参保人员在同一天内多次就诊的行为进行模式识别；2.通过分析就诊时间间隔、就诊科室、诊疗科目、费用金额等信息，判断是否存在