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2025年医院感染管理规章制度(推荐)

医院感染监测制度

1.监测人员与职责

医院应设立专门的医院感染监测小组，成员包括感染管理科专职人员、临床科室感染监控医师和护士。感染管理科专职人员负责制定监测计划、收集和分析监测数据、反馈监测结果并指导临床科室开展感染防控工作。临床科室感染监控医师负责本科室医院感染病例的诊断、报告和监测工作，监控护士协助医师进行病例监测，负责本科室消毒隔离措施的落实和监督。

2.监测内容与方法

医院感染病例监测：临床科室医护人员发现医院感染病例后，应在24小时内报告本科室感染监控医师和护士，同时填写医院感染病例报告卡上报感染管理科。感染管理科专职人员对上报的病例进行核实和调查，了解感染发生的时间、地点、感染部位、病原体等信息，并进行分析和总结。

消毒灭菌效果监测：定期对医院使用的消毒灭菌剂、消毒灭菌设备和物品进行监测。消毒灭菌剂应每月进行有效成分含量监测，消毒灭菌设备应每季度进行性能监测，使用中的消毒物品应每周进行微生物监测，灭菌物品应每批次进行无菌检查。

环境卫生学监测：对医院重点部门如手术室、重症监护室、新生儿病房等的空气、物体表面和医务人员手进行定期监测。空气监测应每月进行一次，物体表面和医务人员手监测应每季度进行一次。当怀疑医院感染与环境卫生有关时，应及时进行监测。

3.监测资料的分析与利用

感染管理科应定期对监测资料进行分析，撰写监测报告。监测报告应包括监测内容、监测结果、感染趋势分析、存在的问题及改进措施等。将监测结果及时反馈给临床科室和相关部门，为医院感染防控决策提供依据。同时，根据监测结果调整感染防控策略和措施，不断提高医院感染防控水平。

消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

重复使用的医疗器械、器具和物品，应先清洁，再进行消毒或灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相关规定进行处理。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2.消毒方法选择

根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿的物品首选物理消毒或灭菌方法；不耐热、不耐湿的物品可选用化学消毒剂浸泡、熏蒸等方法进行消毒或灭菌。

选择消毒、灭菌剂时，应遵循以下原则：必须选用取得卫生许可批件的消毒剂、灭菌剂；根据不同的消毒对象选择合适的消毒剂；严格按照消毒剂的使用说明进行配制和使用。

3.隔离措施

医院应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、飞沫隔离和空气隔离。对确诊或疑似传染病患者，应安置在隔离病房，并在病房门口设置明显的隔离标识。

医务人员在接触传染病患者时，应根据隔离要求穿戴相应的防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。严格执行手卫生制度，接触患者前后应及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

患者的分泌物、排泄物、污染物品等应按照感染性废物进行处理，防止病原体传播。

抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。

非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。

限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

2.抗菌药物临床应用监测与评估

医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析。监测内容包括抗菌药物使用率、使用强度、品种选择、给药途径、疗程等。每半年对监测结果进行评估，根据评估结果调整抗菌药物临床应用管理策略。

3.抗菌药物不良反应监测

临床药师应加强对抗菌药物不良反应的监测，及时发现和报告抗菌药物不良反应