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2025年呼吸内科主治医师考试《专业实践能力》备考题及答案

患者，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰12年，活动后气促5年，加重伴发热3天”就诊。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.2℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音。心率98次/分，律齐，无杂音。血常规：WBC11.8×10?/L，N82%。血气分析（未吸氧）：pH7.37，PaO?58mmHg，PaCO?54mmHg，HCO??31mmol/L。肺功能（稳定期）：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值42%。胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级，极重度）；Ⅱ型呼吸衰竭。

诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰12年，活动后气促5年，符合COPD慢性病程；②急性加重表现为发热、气促加重，查体桶状胸、双肺湿啰音及哮鸣音；③肺功能提示FEV?/FVC＜70%（55%），FEV?占预计值42%（GOLD3级：30%≤FEV?%pred＜50%）；④血气分析示PaO?＜60mmHg（58mmHg）、PaCO?＞50mmHg（54mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭；⑤血常规提示细菌感染可能（WBC及中性粒细胞升高）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，症状可自行或经治疗缓解，支气管舒张试验阳性（FEV?改善率≥12%且绝对值增加≥200ml），但需注意COPD与哮喘重叠综合征（ACOS）的可能；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，高分辨率CT可见支气管扩张征（轨道征、印戒征）；③充血性心力衰竭：多有心脏病史（如冠心病、高血压性心脏病），表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示左心室射血分数降低；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，痰抗酸杆菌阳性，胸部CT可见结核病灶（钙化、空洞、卫星灶）。

问题3：目前应采取哪些关键治疗措施？

①控制感染：根据当地细菌谱经验性选择抗生素，如β-内酰胺类（头孢他啶）或呼吸喹诺酮类（莫西沙星），待痰培养结果调整；②支气管扩张治疗：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，改善气道痉挛；③糖皮质激素：静脉注射甲泼尼龙40mg/d（疗程3-5天），后序贯口服泼尼松30mg/d（总疗程7-10天）；④氧疗：低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?88%-92%，避免高浓度吸氧加重CO?潴留；⑤呼吸支持：若经上述治疗仍存在严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、血气pH＜7.35或意识障碍，需尽早行无创正压通气（NIPPV），模式选择S/T（同步/定时），初始压力设置IPAP8-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O；⑥其他：祛痰（氨溴索30mgtid）、营养支持（高蛋白饮食），监测血气分析、感染指标（CRP、PCT）及电解质。

患者，女，32岁，因“反复发作性喘息伴咳嗽5年，再发加重1天”急诊就诊。既往有“过敏性鼻炎”史，发作前接触尘螨。查体：R28次/分，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，心率115次/分，律齐，未闻及杂音。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L。肺功能（缓解期）：FEV?占预计值85%，支气管舒张试验阳性（FEV?改善20%，绝对值增加350ml）。

问题1：该患者哮喘急性发作的严重程度如何分级？依据是什么？

严重程度分级：中度急性发作。

依据：①症状：端坐呼吸，稍事活动即感气短；②体征：呼吸频率28次/分（中度：20-30次/分），心率115次/分（中度：100-120次/分），双肺满布哮鸣音；③血气分析：PaO?62mmHg（中度：60-80mmHg），PaCO?30mmHg（中度：正常或降低）；④肺功能（缓解期）提示可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性）。

问题2：需立即采取的治疗措施有哪些？

①吸入短效β?受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇雾化溶液5mg+生理盐水2ml，每20分钟1次，连续3次；②联合吸入抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵0.5mg雾化，与SABA同步使用；③全身糖皮质激素：口服泼尼松40mg（或静脉甲泼尼龙40mg），疗程5-7天；④氧疗：鼻导管或面罩吸氧，维持SpO?93%-95%（哮喘急性发作需较高氧合）；⑤监测：持续心电监护（心率、呼吸、SpO?），复查血气分析（若PaCO?正常或升高提示病情恶化，需警惕呼吸衰竭）；⑥评估诱因：明确尘螨暴露史，指