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门诊统筹政策培训课件

第一章：门诊统筹政策概述

什么是门诊统筹？统筹保障机制门诊统筹是职工医保门诊共济保障机制的重要组成部分，通过集体互助方式解决个人门诊医疗负担问题统筹基金支付通过统筹基金支付门诊就医及购药费用，减轻参保人员负担，提高参保人员医疗保障水平资源优化配置

政策背景与意义政策导向国家及地方政府积极推动医保门诊统筹改革，完善医疗保障体系，提升医疗保障水平，落实健康中国战略便利保障保障参保人员门诊用药便利性和费用合理性，减轻慢性病患者长期用药经济负担民生改善释放医保改革红利，增强群众获得感和安全感，体现以人民为中心的发展思想

门诊统筹：保障参保群众健康权益医保基金流转与门诊统筹保障机制

第二章：门诊统筹基金支付范围与原则明确门诊统筹基金支付范围和原则是政策执行的基础。本章将详细介绍门诊统筹基金的支付范围、支付标准以及不予支付的情形，帮助参保人员和医药机构明确权利与责任。

门诊统筹基金支付范围定点医疗机构费用支付参保人员在定点医疗机构门诊产生的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费等定点药店购药费用支付参保人员在门诊统筹药店购买的医保目录内药品费用，满足长期用药需求重点疾病用药保障重点覆盖常见病、慢性病门诊用药，提高常见慢性疾病患者的用药保障水平特别提醒：不支付住院期间门诊费用及非医保目录药品费用，参保人员需注意区分

不予支付的情形工伤责任范围工伤保险基金支付范围内的医疗费用，应按工伤保险相关规定处理第三方责任第三方责任赔付范围内的医疗费用，如交通事故、医疗事故等造成的伤害非治疗性费用公共卫生项目、健康体检等非治疗性费用，以及美容、健身等非医疗服务费用非定点机构费用在非定点医药机构发生的医疗费用，未经批准的转诊费用等

支付范围与不支付范围对比可支付范围医保目录内药品费用定点医疗机构门诊诊疗费用慢性病、常见病门诊治疗费用基本医疗服务项目费用医保规定的检查检验费用符合规定的门诊特殊病种费用不予支付范围非医保目录药品及医疗服务工伤、第三方责任范围费用非治疗性医疗服务费用非定点医药机构发生费用超标准床位费及特需服务未按规定程序就医的费用

第三章：定点零售药店纳入门诊统筹管理将零售药店纳入门诊统筹管理是医保支付方式改革的重要内容，有助于满足参保人员多样化的用药需求。本章将详细介绍定点零售药店的纳入条件、职责与义务以及管理要求。

定点零售药店纳入条件1基本资质要求符合医保药品管理、财务管理、专业人员配备及信息管理要求，具备合法经营资质，药品经营许可证在有效期内2技术条件要求能够开展门诊统筹联网直接结算，具备完善的信息管理系统，满足医保实时结算和数据传输要求3申请与审核程序自愿申请并签署医保服务协议，承诺遵守医保政策规定，通过医保部门严格审核后方可成为定点药店

门诊统筹药店的职责身份核验职责严格执行实名购药制度，核验参保人员医保身份信息，确保医保基金使用合规性配药服务职责按处方规范配药，确保药品质量和合理用药，提供用药咨询和指导服务数据管理职责及时准确上传药品进销存及医保费用结算数据，保证数据真实完整，接受医保部门监督检查药店工作人员须严格执行身份核验程序，确保医保基金安全

保障用药安全，规范服务行为药店实名购药流程规范

第四章：门诊统筹费用审核与结算流程门诊统筹费用的审核与结算是确保医保基金安全高效使用的关键环节。本章将详细介绍费用审核的重点内容、结算流程及相关要求，帮助医药机构规范操作，提高结算效率。

费用审核重点处方真实性审核核查处方的真实性及合理性，验证处方医师资质，确保处方来源合法有效药品规格价格审核审核药品品种、规格、价格是否符合医保规定，费用明细是否清晰准确欺诈行为防范防范冒名顶替、重复结算、虚假购药等欺诈骗保行为，保障医保基金安全

结算流程参保人员购药参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药，进行实名认证医药机构申请药店或医疗机构按规定录入费用信息，提交结算申请，并上传相关证明材料医保经办审核医保经办机构对申请进行系统审核和必要的人工审核，确认费用合规性资金拨付到账审核通过后，在30个工作日内完成结算并拨付费用到定点医药机构账户

门诊统筹费用结算流程时间节点购药结算（T日）数据上传（T+3日）审核完成（T+15日）资金拨付（T+30日）参保人员购药当日完成实时结算医药机构3日内完成费用数据上传医保经办机构15日内完成审核审核通过后30日内完成资金拨付注意：特殊情况下，结算时间可能会有所调整，医药机构应密切关注医保部门通知。

第五章：门诊统筹政策监管与风险防控加强门诊统筹监管与风险防控是确保医保基金安全和政策有效实施的重要保障。本章将详细介绍门诊统筹的监管措施、风险防控重点以及常见违规行为处理方式。

监管措施准入退出管理实施定点医药机构准入与退出动态管理，建立黑名单制度，对严重违规机构实行退出机制智能监管手