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手术术式更改知情同意书模板范例

重要声明

本模板范例旨在为医疗机构及相关医务人员提供关于手术术式更改时，与患者进行沟通并获取知情同意的参考格式。医疗实践具有高度个体性和复杂性，具体条款需根据患者病情、医院规章制度及法律法规要求进行调整和完善。在实际应用中，务必由主管医师向患者或其授权代理人进行充分、清晰的解释，并确保其完全理解相关内容。本模板不构成法律意见，具体操作请咨询医院法务部门及相关专业人士。

手术术式更改知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*病历号：_______________科室：_______________床号：_____

一、原计划手术信息

*原拟行手术名称：_________________________________________________

*原手术医师（团队）：_____________________________________________

*原计划手术日期：_______________

二、手术方案更改的原因

医师已向我详细解释，由于以下原因（可多选或补充说明）：

1.□术前检查及评估发现新的临床情况，导致原手术方案不再适用或存在较高风险。具体说明：_________________________________________________

2.□术中探查发现实际病情与术前诊断不符或存在未预料到的复杂情况，需调整手术策略以确保治疗安全与有效性。具体说明：_________________________________________________

3.□患者身体状况在术前发生变化（如出现新的合并症、基础疾病控制不佳等），需变更术式以适应新的身体状况。具体说明：_________________________________________________

4.□基于最新的医学证据或技术进展，新的手术方案被认为对患者更为有利（如创伤更小、恢复更快、疗效更确切等）。具体说明：_________________________________________________

5.□患者或其授权代理人在充分了解原方案后，主动提出更改意愿并经医师评估认为新方案更为适宜。具体说明：_________________________________________________

6.□其他原因：_______________________________________________________

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三、更改后的手术方案

*更改后拟行手术名称：_____________________________________________

*更改后手术目的：_________________________________________________

*更改后手术医师（团队）：_________________________________________

*预计手术日期（若适用）：_______________

*简要手术方式说明（医师填写，患者理解部分）：

医师已向我解释新手术方案的大致步骤、预期达到的治疗效果及主要操作过程。我对新方案的基本内容已有了解。

四、更改后手术方案的潜在风险与可能并发症

医师已向我详细告知，尽管医师将尽最大努力确保手术安全和成功，但任何手术都存在风险。与更改后的手术方案相关的潜在风险和可能并发症（包括但不限于）：

1.与麻醉相关的风险：（具体由麻醉医师另行详细告知并签署麻醉同意书）

2.术中及术后出血风险：可能需要输血，输血也存在相应风险（如过敏反应、感染等）。

3.感染风险：手术部位或全身感染，可能需要抗生素治疗，严重时需再次手术清创。

4.器官功能损伤风险：手术操作可能对邻近器官、血管、神经造成损伤，导致相应功能障碍，如（根据具体术式列举，如：肢体活动障碍、感觉异常、言语吞咽困难、脏器功能不全等）。

5.血栓形成与栓塞风险：如下肢深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命。

6.伤口愈合不良：可能出现裂开、渗液、瘢痕增生等。

7.麻醉及手术相关的其他不可预见的意外情况：包括但不限于心脑血管意外、呼吸抑制等，严重时可能导致永久性损伤甚至死亡。

8.针对本更改后术式的特定风险：（此处由医师根据具体术式详细列出，例如：_________________________