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研究报告

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卫生院医保自查自纠整改报告

一、自查自纠工作概述

1.1.自查自纠工作背景

随着我国医疗保险制度的不断深化和扩大，卫生院作为基层医疗机构，在医保政策的执行和落实中扮演着重要角色。近年来，医保基金的使用和管理日益受到社会各界的关注。根据相关数据显示，2019年全国医疗保险基金收入为2.14万亿元，支出为2.08万亿元，基金结余约600亿元。然而，在实际运行过程中，卫生院在医保政策执行过程中出现了一些问题，如违规报销、过度医疗等，这不仅影响了医保基金的安全，也损害了患者的合法权益。

具体来看，某卫生院在2018年度的医保资金审计中，发现存在违规报销现象，涉及金额达10万元。其中，部分患者利用虚假病历、重复报销等手段套取医保基金，导致医保基金流失。此外，部分医务人员在诊疗过程中存在过度医疗行为，如对病情轻微的患者开具不必要的检查和治疗项目，增加了患者的经济负担。这些问题的存在，不仅削弱了医保制度的公平性和可持续性，也对卫生院的声誉造成了负面影响。

为了加强医保基金的管理，提高医保政策的执行效率，我国政府高度重视医保领域的自查自纠工作。2019年，国家医疗保障局发布了《关于开展医保基金监管自查自纠工作的通知》，要求各级医疗保障部门组织基层医疗机构开展自查自纠工作。在这一背景下，某卫生院积极响应号召，成立了专门的自查自纠工作小组，全面梳理医保基金使用情况，查找存在的问题，并制定整改措施。通过自查自纠，卫生院旨在提升医保基金使用的规范性和透明度，确保医保政策惠及更多群众。

2.2.自查自纠工作目标

(1)自查自纠工作的首要目标是确保医保政策的准确执行。通过全面排查卫生院在医保资金使用、报销流程、政策宣传等方面的漏洞，旨在消除违规操作和潜在风险，确保每一笔医保资金都用于符合规定的医疗服务中。具体来说，目标是实现医保基金使用的合规性，避免因政策执行不力导致的基金浪费或流失。

(2)工作的目标还包括提升卫生院的医保服务质量。通过自查自纠，优化患者就医流程，提高医疗服务效率，确保患者能够享受到便捷、高效、优质的医保服务。此外，目标还包括提升患者的满意度，通过改善服务态度、提高医疗技术水平、加强医患沟通等方式，增强患者对卫生院的信任和认可。

(3)最后，自查自纠工作旨在建立健全医保基金监管的长效机制。通过本次自查自纠，卫生院将总结经验教训，完善内部管理制度，加强人员培训，提高医务人员的医保政策执行能力。同时，通过加强与医保管理部门的沟通合作，建立信息共享机制，形成监管合力，确保医保基金的安全和高效使用，为构建更加公平、可持续的医保体系奠定坚实基础。

3.3.自查自纠工作方法

(1)自查自纠工作首先采用了全面排查的方式，对卫生院2019年度的医保基金使用情况进行了细致审查。具体操作上，成立了由财务、医务、药剂等部门组成的自查小组，对医保报销记录、药品采购、诊疗项目等进行逐一核对。通过数据分析，发现医保基金违规使用现象主要集中在部分诊疗项目重复收费和药品采购环节存在不合理现象。例如，某患者在一个月内接受了两项相同的诊疗项目，导致重复报销5000元。

(2)在自查过程中，工作方法还包括了随机抽查和重点检查相结合。随机抽查针对所有患者的医保报销记录，通过抽选一定比例的病例进行审核，确保自查的全面性和随机性。重点检查则针对既往审计中发现的薄弱环节和问题，进行深入剖析和整改。例如，对药品采购环节进行了重点检查，发现部分药品采购价格高于市场平均价，经过调查，系采购人员未严格执行招标程序导致。

(3)为了提高自查自纠工作的实效性，卫生院还邀请了医保监管部门的专业人员进行指导和培训。通过专业培训，卫生院医务人员和财务人员对医保政策有了更深入的了解，增强了政策执行能力和风险意识。此外，卫生院还建立了医保基金使用情况的信息化管理系统，实现了医保资金使用的实时监控和数据分析，提高了自查自纠工作的效率和准确性。例如，通过信息化系统，卫生院在一个月内及时发现并纠正了10起违规报销行为，避免了医保基金的流失。

二、自查自纠工作组织及实施

1.1.自查自纠工作小组成立及职责

(1)为确保自查自纠工作的顺利进行，卫生院成立了专门的领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，财务、医务、药剂、护理等部门的负责人为成员。领导小组负责统筹协调自查自纠工作的整体推进，制定工作计划，明确工作目标，并对自查自纠的成果进行评估。

(2)自查自纠工作小组由各相关部门的业务骨干组成，包括财务部门的财务主管、医务部门的临床医生、药剂部门的药剂师以及护理部门的护士长。小组成员负责具体实施自查自纠工作，包括查阅医保报销记录、审核药品采购流程、检查诊疗项目合理性等。此外，小组成员还需对自查过程中发现的问题进行详细记录，并提出整改建