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咳嗽中医诊疗方案（新）

一、概述

咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。中医对咳嗽的认识历史悠久，《黄帝内经》就有诸多关于咳嗽的论述，如“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽不仅与肺有关，还与其他脏腑密切相关。现代社会，咳嗽的发病率较高，其病因复杂，病情缠绵，严重影响患者的生活质量。因此，制定科学有效的中医诊疗方案具有重要的临床意义。

二、病因病机

（一）外感病因

外感咳嗽主要为六淫外邪侵袭肺系。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，故外感咳嗽常以风为先导，夹有寒、热、燥等邪。

1.风寒袭肺：风寒之邪，从口鼻或皮毛而入，束于肌表，卫阳被遏，肺气失宣，肃降失常，肺气上逆则发为咳嗽。

2.风热犯肺：风热之邪犯肺，肺失清肃，热灼津液为痰，痰热内蕴，肺气上逆而咳嗽。

3.风燥伤肺：秋季燥邪当令，或久晴少雨，气候干燥，燥热之邪从口鼻而入，耗伤肺津，肺失清润，宣降失常，导致咳嗽。

（二）内伤病因

内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

1.痰湿蕴肺：常因饮食不节，过食肥甘厚味、生冷，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气，肺失宣降而咳嗽。

2.痰热郁肺：多因外感风热入里，或风寒化热，热灼津液成痰；或因嗜酒太过，过食辛辣，酿生痰热，痰热壅肺，肺失清肃而咳嗽。

3.肝火犯肺：情志不遂，肝气郁结，气郁化火，逆乘于肺，肺失清肃，气逆作咳。

4.肺阴亏耗：多因久病咳嗽，耗伤肺阴；或因房劳过度，肾阴亏虚，肺失濡养，肺燥而咳。

三、诊断要点

（一）临床表现

1.外感咳嗽

风寒袭肺：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

风热犯肺：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

风燥伤肺：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

2.内伤咳嗽

痰湿蕴肺：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

痰热郁肺：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

肝火犯肺：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

肺阴亏耗：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

（二）辅助检查

1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，常见于外感风热或痰热郁肺证；淋巴细胞比例升高，可能与病毒感染有关。

2.胸部X线：可帮助排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核等。一般咳嗽患者胸部X线可无明显异常，或仅有肺纹理增粗。

3.痰涂片及培养：有助于明确病原菌，指导抗生素的使用，同时可观察痰液的性状，为中医辨证提供参考。

四、鉴别诊断

1.哮病、喘证：哮病和喘证虽然也会伴有咳嗽症状，但哮病以喉中哮鸣有声为特征，喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为主要表现。而咳嗽则以咳嗽为主要症状，可伴有咳痰，但无哮鸣及喘促表现。

2.肺痨：肺痨咳嗽常伴有咯血、潮热、盗汗、消瘦等症状，胸部X线可见肺部有结核病灶，痰涂片可找到结核杆菌，可与一般咳嗽相鉴别。

3.肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳，或痰中带血，胸痛，消瘦等症状，胸部CT、纤维支气管镜等检查有助于明确诊断。

五、辨证论治

（一）外感咳嗽

1.风寒袭肺证

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方剂：三拗汤合止嗽散加减。三拗汤中麻黄辛温解表，宣肺止咳；杏仁苦降肺气；甘草调和诸药。止嗽散中紫菀、百部润肺止咳；荆芥疏风解表；桔梗、白前宣降肺气；陈皮理气化痰；甘草调和诸药。两方合用，共奏疏风散寒，宣肺止咳之功。

加减：若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若表寒未解，里有郁热，见烦躁，口渴，加生石膏、桑白皮、黄芩以清泄郁热。

2.风热犯肺证

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方剂：桑菊饮加减。方中桑叶、菊花疏风清热；薄荷、连翘辛凉解表；桔梗、杏仁宣降肺气；芦根清热生津；甘草调和诸药。全方具有疏风清热，宣肺止咳之效