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院内多学科诊疗会诊登记表（范文）

院内多学科诊疗会诊登记表

一、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[X]岁

4.住院号：[具体住院号]

5.科室：[所在科室]

6.床号：[具体床号]

7.入院日期：[具体年月日]

8.联系方式：[患者或家属联系电话]

二、患者病史及当前病情

1.主诉

患者因“[具体症状]”入院。例如“反复腹痛伴恶心呕吐1周”。

2.现病史

详细描述患者此次发病的经过，包括症状的起始时间、特点、变化情况、诊疗经过等。如患者1周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质。在当地诊所给予“胃药”（具体不详）治疗，症状无缓解，且腹痛逐渐加重，遂来我院就诊。

3.既往史

记录患者过去的健康状况，是否有其他疾病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等，以及疾病的治疗情况和控制情况。例如患者有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有糖尿病病史3年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制情况一般。

4.个人史

了解患者的生活习惯、职业、吸烟饮酒史等。如患者为工人，有20年吸烟史，每天约20支，有10年饮酒史，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。

5.家族史

询问患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病。例如患者家族中其父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

6.目前病情

目前患者生命体征情况，如体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。腹部查体：腹膨隆，全腹压痛，以[具体部位]为著，反跳痛（±），肌紧张（±），肠鸣音[X]次/分。实验室检查结果：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L；生化检查示肝肾功能、电解质大致正常，血淀粉酶[X]U/L，脂肪酶[X]U/L；腹部CT提示[具体影像学表现]，如胰腺周围渗出，考虑胰腺炎可能。

三、申请会诊信息

1.申请科室：[提出会诊申请的科室]

2.申请医生：[申请会诊医生姓名]

3.申请日期：[具体年月日]

4.申请会诊目的

明确患者目前诊断，制定最佳治疗方案，评估患者预后情况。例如患者目前诊断不明确，虽然考虑胰腺炎可能，但不能排除其他急腹症，如消化性溃疡穿孔、胆囊炎等，需要多学科专家共同会诊，明确诊断并制定合理的治疗方案。

5.申请会诊科室意见

本科室目前考虑诊断为[初步诊断]，但存在以下问题[详细说明存在的问题]。如目前考虑急性胰腺炎，但患者腹痛程度与胰腺炎症程度不完全相符，且腹部体征不典型，不能排除其他疾病。建议邀请普外科、消化内科、急诊科等相关科室会诊，协助诊断和治疗。

四、会诊专家信息

1.普外科专家

姓名：[专家姓名]

职称：[具体职称，如主任医师]

专业擅长：擅长肝胆胰脾疾病的外科手术治疗，尤其在复杂胰腺炎的手术治疗方面有丰富经验。

2.消化内科专家

姓名：[专家姓名]

职称：[具体职称，如副主任医师]

专业擅长：专注于消化系统疾病的诊断和治疗，对各种急慢性胰腺炎的内科治疗有深入研究。

3.急诊科专家

姓名：[专家姓名]

职称：[具体职称，如主治医师]

专业擅长：在急危重症患者的抢救和处理方面经验丰富，能够快速准确地判断病情并采取有效的急救措施。

五、会诊过程记录

1.会诊时间：[具体年月日具体时间]

2.会诊地点：[详细会诊地点，如医院会议室]

3.会诊主持：[主持会诊的人员姓名及职称]

4.会诊讨论内容

申请科室医生汇报病情

申请科室医生详细介绍了患者的基本信息、病史、目前病情及诊疗经过，强调了目前诊断和治疗中存在的问题。例如提到患者腹痛原因不明，虽然实验室检查和影像学检查提示胰腺炎可能，但不能完全排除其他疾病，且患者目前腹痛症状持续不缓解，治疗效果欠佳。

各专家发言

普外科专家

首先对患者的腹部体征进行了详细的体格检查，认为患者目前腹部压痛明显，虽无典型的腹膜炎体征，但不能排除胰腺周围组织感染或其他外科急腹症的可能。结合患者的CT表现，胰腺周围渗出较多，考虑胰腺炎诊断基本成立，但需要密切观察病情变化。对于治疗方面，建议目前先采取保守治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染等治疗措施。如果患者病情进一步恶化，出现胰腺坏死感染、腹腔间隔室综合征等情况，则需要及时进行手术治疗。同时，建议完善相关检查，如腹部增强CT等，以更准确地评估胰腺及周围组织的情况。

消化内科专家

从内科治疗的角度分析，认为患者目前血淀粉酶和脂肪酶升高，结合腹痛症状，支持胰腺炎的诊断。但需要注