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放射诊疗变更申请表（范文）

一、申请单位基本信息

（一）单位名称

[申请单位全称]，本单位于[成立时间]依法设立，持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记号为[具体登记号]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的[医疗机构类别，如综合医院、专科医院等]。多年来，凭借专业的医疗团队、先进的医疗设备和优质的医疗服务，在当地享有良好的声誉，为广大患者提供了全面、高效的医疗服务。

（二）法定代表人

姓名：[法定代表人姓名]，性别：[性别]，身份证号：[具体身份证号]。法定代表人具备丰富的管理经验和专业知识，对医疗卫生事业有着高度的责任感和使命感，一直致力于推动本单位的健康发展，确保医疗服务质量和医