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血清抗甲状腺球蛋白抗体

血清抗甲状腺球蛋白抗体体检表

尊敬的用户，感谢您选择我们的体检服务。以下是血清抗甲状腺球蛋白抗体体检表格，请仔细填写相关信息：

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

邮箱：

体检日期：

一、个人病史及症状：

1.是否有甲状腺相关疾病病史？（是/否）

若是，请填写疾病名称和就诊时间：

2.是否出现以下症状？（多选）

a.甲状腺肿大

b.疲劳乏力

c.体重增加或减少不明显原因

d.心率异常

e.头晕

f.腹泻或便秘

g.精神状况异常

h.其他，请注明：

二、家族病史：

1.是否有家族中存在甲状腺相关疾病？（是/否）

若是，请填写亲属关系和疾病名称：

2.是否有甲状腺相关遗传性疾病的家族史？（是/否）

三、用药史：

1.最近是否有服用任何药物？（是/否）

若是，请填写药物名称和用药时间：

2.是否使用过任何影响甲状腺功能的药物？（是/否）

若是，请填写药物名称和用药时间：

四、其他检查项目：

1.是否接受过其他甲状腺相关检查？（是/否）

若是，请填写检查名称和检查时间：

2.是否接受过甲状腺手术或放疗？（是/否）

若是，请填写手术或放疗的类型和时间：

五、体检结果：

请将您最近的血清抗甲状腺球蛋白抗体检查结果填写在下方（参考范例：阴性、阳性、数值）：

结果1：

结果2：

结果3：

六、其他补充信息：

如果您有其他需要补充的信息，请填写在下方：

感谢您的合作，我们将根据您提供的信息为您进行准确的体检分析。请注意，本表格仅供参考，最终结果将由专业医师判断。如有疑问或需进一步咨询，请联系我们的客服人员。祝您身体健康！