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体及慢性病医防融合新模式建设试点工作实施方案

一、工作背景与意义

1.1工作背景

(1)近年来，我国慢性病发病率持续上升，已成为影响国民健康和社会经济发展的重大公共卫生问题。根据国家卫生健康委员会发布的《中国慢性病报告》，截至2020年，我国慢性病患病人数已超过2.8亿，占总人口的近20%。其中，心血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病的死亡率分别占全国总死亡人数的40%、30%和10%。这一趋势对医疗资源造成了巨大压力，也对家庭和社会经济产生了深远影响。

(2)在慢性病防治方面，我国已建立起较为完善的慢性病防治体系，但医防融合程度不高，防治工作存在一定程度的脱节。一方面，医疗机构在慢性病管理中，往往侧重于治疗环节，忽视了预防工作的重要性；另一方面，公共卫生机构在慢性病预防方面，缺乏有效的医疗支持。这种局面导致慢性病防控效果不佳，患者负担加重。以心血管疾病为例，我国每年因心血管疾病死亡的人数超过300万，其中大部分死亡病例可归因于未得到有效预防和治疗。

(3)为了解决这一问题，我国政府高度重视慢性病医防融合工作，并将其纳入国家战略。2016年，国家卫生和计划生育委员会发布《关于推进慢性病医防融合工作的指导意见》，明确提出要建立健全医防融合机制，加强慢性病预防控制。在此背景下，多个省份和城市开始了慢性病医防融合的试点工作。例如，上海市在2017年启动了慢性病医防融合试点项目，通过整合医疗和公共卫生资源，有效提高了慢性病防控水平。试点数据显示，试点地区的心血管疾病发病率下降了5%，糖尿病发病率下降了3%，慢性病患者的健康知识知晓率和自我管理能力均有所提高。

1.2慢性病防治现状

(1)当前，慢性病防治工作在政策层面取得了显著进展，国家层面相继出台了多项政策和规划，旨在加强慢性病防控体系建设。然而，在实施过程中，慢性病防治现状仍存在诸多挑战。首先，慢性病防治网络不健全，部分地区基层医疗机构慢性病防治能力不足，难以满足人民群众日益增长的慢性病防治需求。其次，慢性病防治宣传教育力度不够，公众对慢性病的认知度和预防意识仍有待提高。

(2)从慢性病防治工作实践来看，慢性病管理仍存在一些突出问题。一是慢性病早期筛查率低，许多患者未能及时被发现和治疗；二是慢性病防治资源分布不均，城乡、地区之间慢性病防治能力存在较大差距；三是慢性病防治体系尚未形成有效联动，医疗机构与公共卫生机构在慢性病防治中的协同作用尚未充分发挥。这些问题严重制约了慢性病防治工作的深入开展。

(3)此外，慢性病防治工作中还存在一些不容忽视的难点。首先，慢性病患者的长期管理和随访工作量大，医疗机构在人力、物力、财力等方面存在不足；其次，慢性病防治工作涉及多个领域，需要跨部门、跨区域协作，但实际操作中存在沟通不畅、协同困难等问题；最后，慢性病防治工作评价体系尚不完善，难以全面、客观地反映慢性病防治成效。这些问题亟待在今后的工作中加以解决。

1.3医防融合的重要性

(1)医防融合是提高慢性病防治效果的关键。通过整合医疗和公共卫生资源，医防融合能够实现慢性病预防、治疗、康复的全流程管理，有效降低慢性病发病率和死亡率。在医防融合模式下，医疗机构与公共卫生机构协同工作，共同开展慢性病风险评估、健康教育、早期筛查、干预治疗等工作，提高了慢性病防治的针对性和有效性。

(2)医防融合有助于优化慢性病防治资源配置。在传统模式下，医疗机构和公共卫生机构各自为政，导致资源分散、浪费。医防融合能够打破这种局面，实现医疗和公共卫生资源的优化配置，提高资源利用效率。同时，医防融合还能促进医疗机构与公共卫生机构的合作，共同提升慢性病防治服务能力。

(3)医防融合有助于提升公众慢性病防治意识。通过医防融合，医疗机构可以更好地发挥其在健康教育、科普宣传等方面的优势，提高公众对慢性病的认知度，引导公众养成良好的生活习惯，降低慢性病发病风险。此外，医防融合还能加强医疗机构与公众的互动，提高公众对慢性病防治工作的参与度和满意度。

二、试点工作目标

2.1总体目标

(1)总体目标旨在通过实施慢性病医防融合新模式，全面提升慢性病防治水平，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平。具体而言，到2025年，慢性病医防融合新模式将实现以下目标：首先，慢性病早期筛查率显著提高，力争达到80%以上，早期诊断率提升至60%；其次，慢性病规范管理率显著提升，力争达到90%，其中，高血压、糖尿病等常见慢性病的规范管理率分别达到85%和80%；再次，慢性病防治服务可及性明显增强，基层医疗机构慢性病防治服务能力得到全面提升。

(2)为实现上述目标，我们将重点开展以下工作：一是加强慢性病防治体系建设，完善慢性病防治网络，提高基层医疗机构慢性病防治能力；二是推进慢性病防治与医疗服务融合发展，实现慢性病预防、治疗