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2025年医保知识竞赛试题库：医保信息化平台操作案例分析试题型

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

第一题

某参保人员张三前来办理异地就医住院费用报销。他已通过国家医保服务平台完成线上备案，备案地为A市。其身份证号对应的参保地社保卡为北京社保卡。张三在北京某定点医院（异地就医合作医院）住院，花费总计5万元。出院时，医院出具了完整的诊疗记录和费用清单，并提示张三需要先行自付一定比例费用。张三回北京后，向医保经办机构提交了报销申请及相关材料。经办机构在审核时发现，系统记录其备案状态正常，但结算信息显示其在北京某家非定点医院有近期就诊记录，且该记录未被作为此次报销的关联信息。经办机构工作人员在核对张三社保卡使用记录和医院提供的就诊证明后，确认其确实是在该非定点医院有就诊行为，但该行为与此次住院报销无关。问题：请分析在此案例中，可能涉及哪些医保政策规定、系统操作环节或潜在风险点？并阐述医保经办机构后续应如何规范处理该报销申请？

第二题

某定点医药机构（医院）财务人员在通过医保信息化平台提交本单位某月医疗费用结算数据时，发现系统提示部分按项目付费的住院病例存在“费用明细与总费用不符”的校验错误。经核查，涉及数十张病例。问题具体表现为：系统根据收费项目代码和标准计算的应付费用，与财务人员录入的总费用存在一定差额，但差额不大，且无法对应到具体某个收费项目或价格错误上。该机构尝试了核对收费项目、调整价格、重新计算等多种方法，仍未解决校验问题，导致该月结算数据无法按时提交。问题：请分析导致此类“费用明细与总费用不符”校验错误的可能原因有哪些？并提出该定点医药机构应采取的排查和解决步骤。

第三题

医保经办机构工作人员在开展日常稽核工作时，通过信息化平台的数据比对功能，发现某定点零售药店存在以下异常情况：连续三个月，该药店对同一位参保人员进行慢性病药品（如高血压、糖尿病常见药品）的刷卡结算，每次购买的药品数量和种类虽然符合其已备案的慢特病品种范围，但每次结算的总金额都略高于当期该药品的官方结算价格。工作人员调取了该药店的部分系统交易记录和药品进销存记录进行核查，发现药店确实有这些药品的销售，且进价与市场价基本一致，但系统内维护的药品结算价格似乎存在细微差异。同时，该参保人反映药店人员解释称，是医保系统按“组别”结算，有“折扣”。问题：请分析此案例中可能存在的政策理解偏差、系统操作问题或违规行为？并说明医保稽核部门应如何进一步核实情况，判断是否构成违规以及如何处理？

第四题

某参保人员李四因突发疾病需紧急抢救，被救护车送往市内一家非定点医院抢救。由于情况危急，家属未及办理异地就医备案手续。医院进行了必要的抢救治疗，李四脱离生命危险后出院。后李四因费用问题，向医保经办机构申请对此次抢救费用进行报销。医保经办机构在审核时，首先确认了李四病情紧急、未备案的事实。根据当地医保政策规定，对于紧急抢救情况，若抢救期间未使用非医保目录药品和诊疗项目，且费用合理，可按规定给予一定比例的报销。但经办机构在信息化系统中查询时，发现对于此类“未备案紧急抢救”情况，系统流程和报销审核机制与已备案的异地就医报销流程存在差异，且缺乏明确的操作指引，导致审核人员对费用合理性、必要性判断的依据和标准不够清晰，处理流程也相对模糊。问题：请分析在此背景下，医保经办机构在处理此类“未备案紧急抢救”费用报销申请时可能面临的问题和挑战。并探讨如何通过优化政策或系统功能，提高此类情况处理的规范性和效率？

第五题

随着DRG/DIP支付方式改革推进，医保信息化平台需要支持新的支付方式下的费用结算和管理。某定点医院在实施DRG付费后，发现部分病例的医保基金支付金额与医院实际发生的医疗服务成本存在较大差异，导致医院经营压力增大。具体表现为：对于某些病例，医院认为其投入了较多资源（如高级别护理、复杂操作、多科室协作等），但按DRG权重和支付标准计算出的金额偏低；反之，对于另一些病例，实际成本可能不高，但计算出的支付金额相对较高。医院财务部门尝试分析具体项目成本，但发现DRG分组中的“成本构成”信息在系统中不够详细，难以精确匹配医院内部成本核算体系。同时，医院也反映，部分入组编码的选择存在一定模糊性，导致同一种疾病但因诊疗方案差异而被分入不同DRG组，造成费用和支付标准的巨大差异。问题：请分析在DRG/DIP支付方式改革背景下，医保信息化平台在支持成本核算与支付结算方面可能存在的挑战。并就如何完善信息化平台功能以更好地适应支付方式改革提出建议。

试卷答案

第一题

可能涉及的政策规定、系统操作环节或潜在风险点：

*政策规定：可能涉及异地就医备案管理规定（如备案方式、有效期、就医范围）、就医结算政策（如备案地政策、就医地政策、起付线、报销比例、封顶线、个