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压力性损伤定义及分期指南2016

在临床护理实践中，压力性损伤的预防与管理始终是衡量护理质量的重要指标之一。随着对疾病认识的不断深入，相关的定义和分期标准也在持续更新与完善。2016年，全球权威机构发布了最新的压力性损伤定义及分期指南，旨在为临床工作提供更精准、统一的判断标准，从而提升压力性损伤的整体照护水平。本文将详细解读这一指南的核心内容。

一、压力性损伤的定义

2016版指南对压力性损伤的定义进行了重要修订，将以往常见的“压疮”、“褥疮”等术语统一规范为“压力性损伤”。新定义为：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症以及软组织条件的影响。

这一定义强调了损伤的本质是压力或压力联合剪切力作用的结果，并指出损伤不仅发生在骨隆突处，也可发生在医疗器械接触的部位，拓宽了临床识别的范围。同时，明确了完整皮肤也可能存在压力性损伤（如深部组织损伤初期），并提及疼痛这一重要的主观感受，使得定义更为全面和人性化。

二、压力性损伤的分期

2016版指南的分期系统在原有基础上进行了细化和补充，共分为以下几期：

（一）Ⅰ期压力性损伤：皮肤完整

此期压力性损伤表现为局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。通常位于骨隆突处，肤色较深区域可能见不到指压变白现象，但其颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、发硬、柔软、皮温升高或降低等表现。Ⅰ期压力性损伤提示处于风险中的皮肤已受到损伤，是预防进展的关键时期。对于肤色较深的个体，识别Ⅰ期压力性损伤可能存在一定挑战，需要护理人员更加仔细地观察皮肤颜色与周围组织的差异以及局部皮肤的温度、质地改变。

（二）Ⅱ期压力性损伤：部分皮层缺失

Ⅱ期压力性损伤的特征是部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。此期损伤涉及表皮和真皮层，伤口基底部较为清洁，呈现粉红色或红色，触之易出血。需注意与皮肤撕裂伤、失禁相关性皮炎、浸渍损伤或表皮脱落相鉴别，后者通常不涉及压力性损伤的病理生理机制。

（三）Ⅲ期压力性损伤：全皮层缺失

Ⅲ期压力性损伤表现为全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织缺失的深度。此期损伤可包括窦道。创面基底部可呈现不同的颜色，如黄色、灰色、绿色或褐色，伴有或不伴有腐肉及焦痂。深度因解剖位置而异，例如在脂肪较少的区域（如鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部），Ⅲ期压力性损伤可能非常表浅；而在脂肪丰富的区域，则可形成深达筋膜的溃疡，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

（四）Ⅳ期压力性损伤：全层组织缺失

Ⅳ期压力性损伤是最为严重的损伤类型，表现为全层组织缺失，并伴有骨、肌腱或肌肉的外露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。此期损伤可深及肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），极易导致骨髓炎。创面基底部颜色多变，伴有大量腐肉或焦痂，处理难度大，愈合时间长，患者往往伴随剧烈疼痛。

（五）不可分期的压力性损伤：深度未知

当全皮层缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）时，则为不可分期的压力性损伤。此时，由于腐肉或焦痂的覆盖，无法确定实际的损伤深度。只有当足够的腐肉和坏死组织被去除，暴露出创面基底部后，才能准确判断损伤的分期（为Ⅲ期或Ⅳ期）。对于足跟等部位稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动感），不应去除，因为它可能起到自然的生物敷料作用。

（六）深部组织损伤：深度未知

深部组织损伤是指皮下软组织受到压力或剪切力的作用后，局部皮肤出现持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色改变，或表皮分离后出现暗红色创面基底部或充血性水疱。这些表现提示在完整的皮肤下方存在软组织的损伤。与Ⅰ期压力性损伤不同，深部组织损伤的皮肤颜色变化更为显著，常呈紫红色或紫黑色，初期可能仅表现为局部皮肤温度的改变（变冷或变热）、组织硬度的变化（变硬或变软）以及患者主诉的局部疼痛或麻木感。此期损伤可能迅速发展为暴露皮下组织的溃疡，也可能自行消退而不出现组织破损。

三、分期的注意事项

在应用2016版分期标准时，需特别注意以下几点：首先，压力性损伤的分期应基于创面的临床表现，一旦分期确定，即使创面愈合，也应记录为曾经达到的最高分期。其次，对于医疗器械相关压力性损伤，其损伤部位和形态常与医疗器械的形状一致，分期原则与其他压力性损伤相同。再者，黏膜压力性损伤由于黏膜组织的特殊性，通常无法进行分期。

准确理解和掌握2016