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医疗机构感染控制管理条例

第一章总则

医疗机构感染控制（以下简称“院感控制”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为规范医疗机构感染控制工作，降低感染风险，提升医疗服务水平，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本条例。

本条例适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。所有在医疗机构内从事医疗、护理、检验、管理及后勤保障等活动的人员，均须严格遵守本条例规定。

院感控制工作应坚持“预防为主、防治结合、科学管理、持续改进”的原则，将感染控制理念融入医疗服务全过程、各环节，形成全员参与、多部门协作的工作格局。

第二章组织管理与职责

医疗机构主要负责人是本院感控制工作的第一责任人，对院感控制工作负总责。应将院感控制工作纳入医疗机构整体发展规划和年度工作计划，保障必要的人力、物力、财力投入。

医疗机构应设立院感控制管理委员会，由主要负责人牵头，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感管理等相关部门负责人及业务骨干。委员会的主要职责是审定院感控制规章制度、监督工作落实、协调解决重大问题、组织开展培训与考核。

院感管理部门（或指定专职人员）是院感控制工作的具体执行与技术指导部门。其职责包括：拟定并组织实施院感控制计划；开展院感监测与风险评估；对全院院感控制工作进行技术指导、监督检查与考核；组织院感暴发事件的调查与处置；开展相关知识培训与健康教育。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门应设立院感控制小组，由科室负责人任组长，配备兼职院感控制员。科室院感控制小组负责本科室院感控制制度的落实、日常监测、隐患排查及员工培训等工作。

第三章重点环节与措施控制

手卫生是预防院感最基本、最重要、最经济的措施。医疗机构须制定并落实手卫生管理制度，配备合格的手卫生设施（包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂等），并在诊疗区域显著位置张贴手卫生指征图示。医务人员在从事诊疗活动前后，接触患者体液、血液、分泌物、排泄物等之后，以及进行无菌操作前，必须严格执行手卫生规范。

清洁、消毒与灭菌工作应严格遵循标准预防原则。根据医疗器械、器具和物品的风险等级，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。灭菌物品必须达到无菌水平，消毒物品应符合国家规定的消毒效果标准。加强对消毒灭菌设备的日常维护与监测，确保其性能稳定。

医疗废物管理应严格按照国家有关规定分类收集、包装、标识、转运和处置。医疗废物产生点应设有符合要求的收集容器，并有明显警示标识。严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁随意丢弃或非法买卖医疗废物。

医院环境与物体表面清洁是减少病原体传播的重要手段。应根据环境风险等级和污染程度，制定差异化的清洁与消毒频次和方法。高频接触物体表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应重点清洁消毒。

重点部门与高风险操作的感染控制需强化管理。手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等重点部门，应制定并落实更为严格的院感控制措施。针对手术、介入治疗、中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿等高危操作，必须严格执行无菌技术操作规程。

抗菌药物合理使用是控制细菌耐药性、减少感染发生的关键。医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，规范抗菌药物的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测，提高抗菌药物使用的合理性。

医务人员职业暴露防护应得到高度重视。医疗机构应为医务人员提供合格的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等），并培训其正确使用方法。建立职业暴露应急预案和报告处置流程，对发生职业暴露的医务人员及时提供评估、预防用药及随访。

第四章监测、预警与报告

医疗机构应建立健全院感监测体系，对医院感染发病率、多重耐药菌感染、手卫生依从性、消毒灭菌效果、环境微生物等进行常规监测。监测数据应真实、准确、及时，并进行定期分析与反馈。

加强对多重耐药菌的目标性监测与干预。对多重耐药菌感染或定植患者，应采取有效的隔离措施，加强环境清洁消毒，严格执行手卫生，防止交叉传播。

建立感染暴发预警机制。当发现短时间内出现3例及以上同源感染病例，或发现不明原因的聚集性感染病例时，科室应立即向院感管理部门报告。院感管理部门接到报告后，应立即组织调查核实，确认为感染暴发的，应按规定程序向医疗机构负责人及上级卫生健康行政部门报告。

严格执行院感事件报告制度。医务人员在诊疗活动中发现院感病例时，应按照规定及时、准确填写医院感染病例报告卡。对于重大院感事件，必须在规定时限内上报。

第五章培训、教育与考核

医疗机构应将院感控制知识与技能培训纳入医务人员继续教育和岗前培训的必修内容。培训对象包括所有新入职人员、进修人员、实习人员以及在岗医务人员。培训内容应根据不同岗位的风险特点进行针对性设计。

定期组织全院性的院感控制宣传教育活