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医院护理质量控制制度

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的生命安全与身心健康，也是衡量医院整体水平的重要标志。为持续提升我院护理工作质量，规范护理行为，优化护理流程，防范护理风险，特制定本制度。本制度旨在为全院护理人员提供清晰的质量控制指引，确保各项护理工作均能达到既定标准，最终实现以患者为中心的优质护理服务目标。

一、制度概述

1.1定义

护理质量控制是指按照预定的护理质量标准，对护理工作的全过程进行有组织、有计划、有系统的监督、检查、评价和改进，以保证和提高护理服务质量的活动过程。

1.2目的

本制度旨在通过建立健全护理质量控制体系，明确各级各类人员职责，规范护理质量控制流程与方法，及时发现并纠正护理工作中存在的问题，持续改进护理服务，保障患者安全，提升患者满意度。

1.3适用范围

本制度适用于本院所有从事临床护理工作的科室及护理人员，涵盖门诊、急诊、病房、手术室、ICU、CCU、供应室等所有护理单元。

1.4基本原则

*患者至上原则：以保障患者安全和促进康复为首要目标。

*标准引领原则：依据国家、行业及医院制定的护理质量标准开展控制工作。

*全程控制原则：对护理工作的各个环节，包括事前预防、事中控制和事后改进进行全面管理。

*全员参与原则：鼓励各级护理人员积极参与质量控制与改进活动。

*持续改进原则：运用科学的方法，分析质量数据，识别改进机会，循环往复，不断提升。

*实事求是原则：基于客观数据和事实进行质量评价与决策。

二、组织与职责

2.1护理质量管理委员会

*组成：由分管院长、护理部主任、科护士长、资深护士长及相关职能科室代表组成。

*职责：

*审定医院护理质量控制规划、制度、标准及年度质量控制目标。

*定期召开护理质量控制工作会议，分析医院护理质量现状，研究解决重大质量问题。

*监督护理质量控制制度的落实情况，对各护理单元的质量控制工作进行指导和评价。

*审批重大护理质量改进方案，并推动实施。

*协调各部门在护理质量控制工作中的协作。

2.2护理部

*职责：

*在护理质量管理委员会指导下，具体组织实施全院护理质量控制工作。

*制定和完善各项护理质量标准、操作流程及质量控制评价指标。

*建立健全护理质量监控网络，组织开展全院性的护理质量检查、考核与评价。

*收集、整理、分析护理质量数据，定期发布质量报告，识别质量风险和改进点。

*组织护理人员进行质量控制相关知识与技能的培训。

*负责护理不良事件的上报、汇总、分析，并提出改进措施。

*推广应用先进的质量管理工具和方法。

2.3科室护理质量控制小组

*组成：由护士长任组长，科室骨干护士为成员。

*职责：

*依据医院总体质量目标，制定本科室护理质量控制计划和具体措施。

*负责本科室日常护理质量的监控，定期进行自查自纠。

*组织科内护理人员学习护理质量标准和相关制度。

*及时上报本科室发生的护理不良事件，并组织科内讨论分析，制定整改措施。

*收集、记录本科室护理质量数据，按时上报护理部。

*参与护理部组织的质量检查与评价，落实整改意见。

2.4各级护理人员

*护士长：对本科室护理质量负总责，是科室质量控制的第一责任人。

*责任护士/组长：严格执行各项护理规章制度和技术操作规程，确保分管患者的护理质量，及时发现和上报质量问题。

*护士：自觉遵守护理质量标准，规范执行护理操作，积极参与科室质量控制活动，主动提出质量改进建议。

三、护理质量控制内容与方法

3.1基础护理质量控制

*内容：包括患者床单位整洁、口腔护理、头发护理、皮肤护理、协助翻身叩背、排泄护理等。

*方法：定期检查、不定期抽查、患者及家属满意度调查、护理文书回顾。

3.2专科护理质量控制

*内容：依据各专科特点，如内科的病情观察、外科的围手术期护理、妇产科的母婴护理、儿科的生长发育监测与健康指导等。

*方法：专科质量指标监测、病例讨论、操作考核、临床路径执行情况检查。

3.3护理文书书写质量控制

*内容：护理记录、体温单、医嘱执行单、护理评估单等的规范性、真实性、及时性、完整性和准确性。

*方法：定期抽查、护士长每日审阅、护理部季度检查、优秀文书展评。

3.4医院感染控制质量

*内容：手卫生依从性、无菌技术操作、医疗废物分类处理、消毒隔离措施落实、多重耐药菌管理等。

*方法：现场观察、环境学监测、手卫生效果监测、院感知识考核。

3.5药品管理与安全用药

*内容：药品储存、领取、核对、发放、使用（尤其是高危药品、毒麻精神药