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比阿培南联合替加环素病例分享菏泽市立医院重症医学科一区10/12/20251.

病例资料患者男性,46岁,发热6天,发现皮肤出血点3天,血尿2天入院查体:T36.6℃,P84次/分,R21次/分,Bp156/102mmHg,双下肢可见散在针尖样大小出血点,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。10/12/20252.

辅助检查血常规(2017-04-17成武县医院)WBC6.05×109/l、Hb116g/l、PLT13×109/l,CRP136.59mg/l。血常规(入院后):WBC6.49×109/L、Hb100g/L、PLT6×109/L;生化:Bun21.6mmol/L、Scr314umol/L、CRP124.3mg/L;降钙素原1.6710/12/20253.

肺部CT(2017-04-17):双肺小索条影并背侧胸膜增厚4.

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入院诊断1.流行性出血热待除外2.免疫性血小板减少症待排3.其他恶性血液病待除外,4.急性肾损伤10/12/20259.

诊治方案抗感染止血保肾补充血小板。10/12/202510.

2017.4.1811:27突然出现双上肢抽搐,牙关紧闭,口吐白沫,意识不清急查头CT未见异常11.

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流热抗体:阴性EB病毒核抗原IgG+、衣壳抗原IgG+多学科会诊:血液科:病毒感染引起的血栓性血小板减少性紫癜(TTP)ICU:血小板减少、肾功能损伤、贫血进行性加重、中枢神经系统症状考虑TTP感染科:流热排除10/12/202514.

神经内科:继发性癫痫、颅内感染?、行腰穿呼吸内科:肺肾综合征?、血管炎?无特殊处理肾内科:血小板低、肾衰,考虑TTP。15.

治疗方案(2017-04-20):机械通气抗感染治疗:氟氯西林抗病毒:利巴韦林反复血浆置换+CRRT激素及丙种球蛋白停止补充血小板16.

治疗效果良好:血小板逐渐升高贫血纠正多尿期、肌酐逐渐下降意识逐渐恢复17.

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问题来了:呼吸机相关性肺炎(VAP)撤机困难复查CT(2017-05-01)双肺感染性病变21.

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病原体鉴别VAP病原体的鉴别:1.细菌?:血常规WBC18.24×109/L、NE86.6%降钙素原15.57细菌可能性最大28.

病原体鉴别真菌?:痰涂片(-)G试验GM试验:(-)CT未见空洞形成、曲霉球、结节或团块等表现29.

病原体鉴别病毒?:呼吸道病原体谱检测:流感病毒B型IgM-;副流感病毒IgM-;柯萨奇病毒B型IgM-;流感病毒A型IgM-;埃可病毒IgM-;柯萨奇病毒A型IgM-;腺病毒IgM-;呼吸道合胞病毒IgM-;30.

病原体鉴别非典型病原体?其他病原体?:肺炎衣原体IgM-;肺炎支原体IgM-;嗜肺军团菌IgM-;31.

细菌鉴别患者痰培养:革兰阳性棒状杆菌血培养:阴性1.呼吸机应用时间长(5天),晚发VAP,氟氯西林抗感染治疗无效;2.患者合并TTP,应用激素,存在MDR高危因素;考虑为MDR32.

细菌鉴别

我院ICU感染细菌排名:1.鲍曼不动杆菌?2.铜绿假单胞菌?3.耐甲氧西林金葡菌?4.产ESBLs大肠埃希菌?5.产ESBLs肺炎克雷伯杆菌?6.耐万古霉素的肠球菌?33.

病人限制用药1.急性肾损伤:34.

2017-05-01调整抗生素方案:氟氯西林改比阿培南0.3gQ6h(肾衰)加用替加环素50mgQ12h反复纤支境吸痰35.

治疗效果明显体温逐渐恢复降钙素原(2017-05-08):1.65ng/ml血常规(2017-05-06):WBC12^9/L;肺部体征改善、呼吸机模式及参数逐渐下调2017-05-06拔除气管插管10/12/202536.

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2017-05-09复查肺CT10/12/202539.

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2017-05-09转血液内科10/12/202545.

讨论呼吸机相关性肺炎(VAP)机械通气的主要并发症之一,ICU院内感染主要原因之一,病死率高。10/12/202546.

主要致病菌:G-杆菌(50-80%):铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌等。G+(10-30%)球菌:金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。47.

比阿培南:新型碳青霉素类抗生素,广谱覆盖

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