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医疗机构感染管理规范手册

前言

医疗机构感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。随着医疗技术的不断发展和医疗服务需求的日益增长，感染防控的复杂性和重要性愈发凸显。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用的感染管理规范指引，以期帮助医疗机构建立健全感染管理体系，提升感染防控能力，最大限度降低感染风险，保障医疗安全。本手册内容基于当前最新的法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合实际工作经验编制而成，各机构在执行过程中，可结合自身特点进行适当调整与细化。

第一章总则

1.1目的与意义

本规范旨在规范医疗机构感染管理工作，预防和控制医疗机构感染的发生，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗服务质量。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等开展诊疗活动的所有部门与环节。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染发生风险。

2.全员参与，分级负责：建立健全感染管理责任制，明确各部门、各岗位人员的职责，确保各项防控措施落实到位。

3.科学防控，循证决策：依据相关法律法规、标准规范及科学证据，制定和实施感染管理策略与措施。

4.持续改进，动态调整：定期对感染管理工作进行监测、评估与反馈，根据实际情况不断优化防控方案。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应设立感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤等相关部门负责人及业务骨干。委员会下设感染管理科（或指定专职人员），负责日常感染管理工作的组织、协调、监督与指导。

2.2主要职责

1.感染管理委员会职责：审定感染管理规章制度和工作计划；统筹协调感染管理资源；定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题；组织开展感染管理相关培训与教育。

2.感染管理科（专职人员）职责：具体落实感染管理委员会的各项决议；制定和完善感染管理相关制度与操作流程；开展感染监测、风险评估与预警；对感染防控措施的落实情况进行监督检查与指导；组织或参与感染暴发的调查与处置；提供感染管理专业咨询；开展有关科研与教学工作。

3.临床科室职责：本科室感染管理第一责任人为本科室主任，护士长协助管理。负责组织本科室人员学习并执行感染管理相关制度；落实各项感染防控措施，如手卫生、标准预防、环境清洁消毒等；及时上报感染病例及暴发事件；配合感染管理科开展监测与调查工作。

4.其他相关部门职责：如检验科负责临床微生物学监测与报告；药剂科负责抗菌药物合理使用管理；后勤部门负责环境卫生、医疗废物处理、医用耗材管理等支持保障工作。

第三章感染预防与控制基本措施

3.1标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，旨在最大限度减少病原体传播的风险。其核心要素包括：

1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后等关键环节，必须清洁或消毒双手。

2.个人防护用品（PPE）的使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员应保持良好的呼吸卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；指导患者及探视者遵守咳嗽礼仪。

4.诊疗器械、器具与物品的清洁、消毒与灭菌：严格按照“清洁-消毒-灭菌”的原则处理医疗器械，确保达到相应的卫生学要求。

5.环境表面清洁与消毒：保持诊疗环境清洁干燥，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

6.患者安置：对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径采取相应的隔离措施，并尽可能安置在单人房间。

7.医疗废物管理：严格按照分类收集、规范包装、密闭运输、无害化处理的原则管理医疗废物。

3.2手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。医疗机构应制定并落实手卫生制度，配备合格的手卫生设施（如洗手池、速干手消毒剂、干手用品等），并加强对医务人员手卫生知识的培训和依从性的监测与改进。

3.3消毒与灭菌

1.清洁：去除物体表面的污垢、有机物和部分微生物的过程，是消毒或灭菌前的必要步骤。

2.消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒水平可分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。

3.灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。

4.医疗机构应根据诊疗操作的风险等级和医疗器械的性质，选择合适的消毒或灭菌方法，并严格遵守操作规程，确保消毒灭菌效果。

3.4医疗废物管理

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他