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皮肤科看诊案例范文(3)汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.治疗过程及效果

7.病例讨论

8.随访及预后

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。职业住址职业：工程师，住址：上海市浦东新区某小区，居住时间：5年。主诉时间主诉：皮肤瘙痒伴皮疹1个月，患者自述近一个月来，皮肤出现瘙痒，伴有红色皮疹，严重影响生活质量。

主诉及现病史症状描述患者主诉皮肤瘙痒伴皮疹，瘙痒程度为轻度至中度，皮疹呈红色斑丘疹，分布范围广泛，主要出现在四肢、躯干和面部，夜间瘙痒感加重。发病过程患者症状出现于一个月前，初期仅在夜间出现轻微瘙痒，未引起重视，后皮疹逐渐增多，瘙痒感加剧，影响睡眠及日常活动。诱发因素患者自述发病前有外出旅游史，可能接触了新的环境或物品，如使用新床单、入住酒店等，可能与过敏反应有关。

既往史及个人史家族病史患者家族中无类似病史，父母及兄弟姐妹均身体健康，无遗传性皮肤病。过敏史患者有轻度花粉过敏史，曾因花粉过敏引起过鼻塞、流涕等症状，但未接受过特异性过敏治疗。生活习惯患者日常生活规律，无熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食均衡，但近期有食用海鲜和辛辣食物的记录。

02体格检查

皮肤科检查皮疹观察皮疹为红色斑丘疹，直径约2-5毫米，边缘清晰，表面光滑，部分皮疹中央可见小水疱，分布不均，主要集中在四肢伸侧和躯干。瘙痒程度患者主诉瘙痒感，根据NRS（numericratingscale）评分，瘙痒程度为3-4分，即中度至重度瘙痒。皮肤纹理受累皮肤区域可见皮肤纹理加深，部分区域出现皲裂，触之粗糙，皮疹区域与正常皮肤界限明显。

其他相关检查血液检查血液常规检查显示白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞计数轻微升高，提示可能存在轻度过敏反应。血红蛋白和血小板计数均在正常范围内。过敏原检测过敏原检测发现患者对某些常见过敏原如花粉、尘螨、动物皮屑等呈阳性反应，但未发现特异性过敏原。真菌检查皮肤刮片真菌检查结果为阴性，排除真菌感染的可能性，进一步支持了过敏性皮炎的诊断。

检查结果分析皮疹特征皮疹表现为红色斑丘疹，边缘清晰，无脓疱、溃疡，排除感染性皮肤病，结合病史考虑过敏性皮炎可能性大。血液指标血液检查未发现显著异常，嗜酸性粒细胞轻度升高，支持过敏性疾病诊断。血红蛋白和血小板计数正常，排除贫血和出血性疾病。过敏原检测过敏原检测阳性，提示患者可能对特定物质过敏，结合病史和临床表现，支持过敏性皮炎的诊断结论。

03辅助检查

实验室检查血液常规血液常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平在正常范围内，提示无感染或其他血液系统疾病。肝肾功能肝肾功能检查结果显示肝功能指标均在正常范围内，肾功能指标稳定，排除内脏功能异常的可能。过敏原检测过敏原检测报告显示患者对尘螨、花粉等常见过敏原呈阳性，有助于进一步明确过敏原和指导治疗。

影像学检查皮肤超声皮肤超声检查显示皮疹区域皮肤厚度正常，无异常增厚或皮下积液，排除皮肤肿瘤或囊肿等病变。胸部X光胸部X光检查结果显示肺部纹理清晰，无异常阴影，排除肺部疾病可能引起的皮肤症状。全身CT全身CT扫描未见明显异常，排除内脏器官的肿瘤、炎症等疾病，支持皮肤科疾病的诊断。

病理学检查皮肤活检皮肤活检病理结果显示，表皮层轻度炎症，可见少量淋巴细胞浸润，真皮层血管周围也有淋巴细胞聚集，符合过敏性皮炎的病理特征。组织病理组织病理学检查发现，受累皮肤区域表皮层有海绵状水肿，真皮层血管扩张，无特异性炎症细胞浸润，进一步支持过敏性皮炎的诊断。免疫组化免疫组化检测发现，受累皮肤区域有IgE沉积，提示患者可能存在IgE介导的过敏反应，与临床表现相符。

04诊断分析

诊断依据病史特征患者有明确的瘙痒和皮疹症状，病程一个月，结合外出旅游史，考虑过敏性皮炎的可能性大。临床表现皮肤检查发现红色斑丘疹，瘙痒明显，皮疹分布广泛，无化脓或破溃，符合过敏性皮炎的临床表现。实验室检查血液检查嗜酸性粒细胞计数轻度升高，过敏原检测阳性，病理学检查支持过敏性皮炎的诊断。

鉴别诊断湿疹湿疹皮疹边界不清，常伴有渗液和结痂，病情反复，与过敏性皮炎的红色斑丘疹和瘙痒症状有所不同。银屑病银屑病皮疹呈银白色鳞屑，皮疹边缘清晰，常伴有关节痛，与过敏性皮炎的红色斑丘疹和瘙痒症状存在差异。接触性皮炎接触性皮炎有明确的接触史，皮疹局限于接触部位，与过敏性皮炎的广泛分布和症状相似，但接触史可明确鉴别。

诊断结论过敏性皮炎根据患者的病史、临床表现、实验室检查和病理学检查结果，综合诊断为过敏性皮炎，病程一个月，病情稳定。病因分析病因可能与患者近期接触新环境、新物品有关，结合过敏原检测结果，考虑为接触性过敏性皮炎。治疗建议建议患者避免接触已知过敏原，使用抗组胺药物缓解瘙痒，